腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端處理的方式比較

林 琳徐飛鵬黃 哲周才進(jìn)朱文勁王瑋尉

腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端處理的方式比較

林 琳①徐飛鵬①黃 哲①周才進(jìn)①朱文勁①王瑋尉①

目的：回顧性分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）幾種常用的闌尾殘端處理方式的優(yōu)劣性。方法：LA治療闌尾炎共352例，根據(jù)闌尾殘端處理方式分為單純絲線結(jié)扎（A組113例）、單純套扎線套扎（B組137例）、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋（C組102例），比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果：三組患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，荷包縫合包埋組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于單純絲線結(jié)扎組和單純套扎線結(jié)扎組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而單純絲線結(jié)扎組與單純套扎線結(jié)扎組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組的術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：LA闌尾殘端單純絲線結(jié)扎、單純套扎線套扎、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋均是安全可靠的，術(shù)中可根據(jù)闌尾根部情況選擇合理的殘端處理方式。

腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)； 殘端處理

自從前西德婦科醫(yī)生在1981年完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy）以來(lái)[1]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)在臨床上得到廣泛的推廣。目前在我國(guó)大多數(shù)有條件醫(yī)院已成熟開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)，現(xiàn)回顧性分析總結(jié)本院2012年6月-2013年10月進(jìn)行的352例腹腔鏡闌尾切除術(shù)幾種常用的闌尾殘端處理方式的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年6月-2013年10月進(jìn)行的352例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性闌尾炎發(fā)病在72 h以?xún)?nèi)；（2）排除闌尾周?chē)撃[；（3）排除慢性闌尾炎；（4）無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（5）所有患者術(shù)前均通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查并常規(guī)行心電圖、胸片、腹部超聲、血常規(guī)及生化檢查，排除心肺腦腎嚴(yán)重疾病。根據(jù)闌尾殘端處理方式分為單純絲線結(jié)扎（A組113例）、單純套扎線套扎（B組137例）、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋（C組102例），三組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病理類(lèi)型方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，采取平臥位，取臍下緣長(zhǎng)約1.0 cm手術(shù)切口，用10 mm Trocar穿刺成功后，注入二氧化碳建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持在12～14 mm Hg，置入腹腔鏡后，在腹腔鏡監(jiān)視下在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和正中線恥骨聯(lián)合上方約3.0 cm處分別作0.5 cm手術(shù)切口（術(shù)前囑患者排尿或?qū)蛱幚恚? mm Trocar穿刺后，置入腸鉗，探查闌尾確診闌尾炎診斷后，調(diào)整患者體位置頭低腳高、左側(cè)傾斜臥位，闌尾抓鉗抓住闌尾盲端系膜，超聲刀分離闌尾系膜至闌尾根部，闌尾根部處理方法：A組：距根部約0.5 cm用7號(hào)強(qiáng)生慕絲線結(jié)扎闌尾兩次，距根部約1.0 cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜；B組：用7號(hào)強(qiáng)生慕絲線自制套扎線利用推結(jié)器距根部約0.5 cm處套扎兩次，距根部約1.0 cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜；C組：絲線結(jié)扎或套扎線套扎切除闌尾后，腹腔鏡下自盲腸壁行漿肌層縫合做荷包縫合，左下腹操作孔置入分離鉗子將絲線兩端提出，收緊荷包縫線，同時(shí)恥骨聯(lián)合上操作孔置入另一分離鉗，將闌尾殘端按壓入荷包內(nèi)，絲線打結(jié)完整包埋闌尾殘端。闌尾置入自制的標(biāo)本袋后自臍部切口取出，根據(jù)術(shù)中闌尾病理類(lèi)型及根部處理情況決定是否留置腹腔引流管，術(shù)后根據(jù)引流情況適時(shí)拔除引流管，術(shù)后2～3 d后恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后抗感染治療4～5 d，術(shù)后無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹腔殘留感染癥狀、切口無(wú)感染、復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常后停止抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，多組間指標(biāo)比較采用方差分析LSD法檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。C組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組和B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而A組與B組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組的術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，闌尾系膜和根部的處理無(wú)疑是闌尾切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)，本研究所有病例手術(shù)中均采用超聲刀處理闌尾系膜，操作相對(duì)容易、安全可靠，所以闌尾根部處理仍然是手術(shù)成敗的重中之重。目前闌尾根部的處理方法較多，包括闌尾結(jié)扎的手術(shù)材料種類(lèi)也比較多，比較常用的有絲線結(jié)扎、絲線縫扎、套扎線套扎、鈦夾、Hem-olok夾夾閉等[2-3]，甚至有報(bào)道腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器切斷闌尾殘端及闌尾系膜[4]，但由于價(jià)格昂貴，不適宜在臨床中推廣。利用鈦夾、Hem-o-lok夾、生物夾等材料進(jìn)行闌尾根部夾閉使手術(shù)變得操作簡(jiǎn)單、可以縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)無(wú)疑有好處，但鈦夾等異物留置體內(nèi)的不良反應(yīng)及引起的并發(fā)癥較多[5-6]，臨床上鈦夾脫落、游走移位也時(shí)有發(fā)生[7-8]，所以金屬夾夾閉闌尾殘端是不可靠的[9]。因此當(dāng)術(shù)者有一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)后一般不會(huì)選擇使用材料夾閉闌尾殘端，可以選擇相對(duì)并發(fā)癥較少且價(jià)格便宜的絲線進(jìn)行殘端處理，朱應(yīng)昌等[10]認(rèn)為腹腔鏡下闌尾殘端絲線結(jié)扎較以鈦夾處理更加安全可靠。

表2 三組觀察指標(biāo)比較

本研究三組患者均由有5年以上腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，有熟練的腹腔鏡操作技能，均采用本院常用的處理闌尾殘端方式。三組患者不同處理方式臨床指標(biāo)比較結(jié)果表明，A組與B組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而C組除了手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組和B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組的術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于鈦夾處理闌尾殘端存在的弊端，許多術(shù)者采取了免鈦夾LA，行腔內(nèi)打結(jié)雙重結(jié)扎或套扎，雖然避免了金屬殘留[11-12]，但在兩結(jié)中間有一間隙，其中黏膜分泌可出現(xiàn)殘端炎，使LA因不做荷包縫合包埋殘端致闌尾殘株炎發(fā)生率增加[13]，而且闌尾殘端暴露于腹腔，也增加了粘連和感染的機(jī)會(huì)，雖有報(bào)道指出腹腔鏡下闌尾殘端的結(jié)扎以及荷包縫合包埋后更為牢靠，并且降低闌尾殘端漏及腸粘連的發(fā)生幾率[14-15]，但Street等[16]報(bào)道單純行闌尾殘端結(jié)扎的臨床效果至少等同或有可能優(yōu)于殘端包埋。

綜上所述并結(jié)合本研究結(jié)果，LA闌尾殘端單純絲線結(jié)扎、單純套扎線套扎、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋均是安全可靠的，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)術(shù)中可根據(jù)闌尾根部情況選擇合理的殘端處理方式，特別是闌尾根部發(fā)生壞疽穿孔行單純絲線結(jié)扎或單純套扎線套扎殘端處理不滿意的情況下可選擇加行荷包縫合包埋。

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A Comparison of the Methods of Laparoscopic Appendectomy Applied for the Handling of Appendix Stump/

LIN Lin， XU Fei-peng， HUANG Zhe， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：053-055

Objective：To retrospectively analyze the several common methods of laparoscopic appendectomy（LA） applied for the handling of appendix stump and compare the superiority and inferiority with them.Method：A total of 352 patients of （LA） in the treatment of appendicitis， according to appendix stump processing mode were divided into simple ligation of pure silk （group A， 113 cases）， simple ligation thread ligation （group B， 137 cases）， plus pouch suture embedding after silk thread ligation or ligation thread ligation （group C， 102 cases）， compared the operation time，intraoperative blood loss， bowel function recovery time， hospital stay， complications with the three groups.Result：Three groups operation smoothly， no transfer laparotomy， the operation time of pouch suture embedding group was obviously longer than pure silk thread ligation group and simple ligation thread ligation group （P＜0.05）， but the operation time of pure silk ligation group and simple ligation thread ligation group was not statistically significant， intraoperative blood loss，bowel function recovery time， hospital stay， differences of serious complications of the three groups were not statistical significant.Conclusion：Simple ligation of pure silk， simple ligation thread ligation and plus pouch suture embedding aftersilk thread ligation or ligation thread ligation all are safe and reliable applied for the handling of appendix stump， the most reasonable treatment is in according to the residual root of appendix.

Laparoscopic； Appendectomy； Appendix stump

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.018

2014-11-26） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001

林琳

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College， Zhanjiang 524001， China