達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術

周 駿，梁朝朝，施浩強，張賢生，郝宗耀，張翼飛，樊 松，王建忠，楊 誠，邰 勝

達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術

周 駿，梁朝朝，施浩強，張賢生，郝宗耀，張翼飛，樊 松，王建忠，楊 誠，邰 勝

回顧性分析5例機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（RARP）的臨床資料及手術方法，5例患者均順利完成手術，無1例中轉傳統腹腔鏡或開放手術，術后病理均證實為前列腺癌，術后隨訪，尿失禁及性功能恢復中。RARP安全、有效、微創，既可增加手術精細度，又可減輕術者的手術疲勞，值得推廣。

前列腺癌；前列腺癌根治術；機器人輔助腹腔鏡

前列腺癌是目前男性生殖系統最常見的惡性腫瘤，根治術是其最佳的治療方法，而機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）現已成為治療局限性前列腺癌的推薦手術，可以取得減少手術創傷及并發癥的效果［1］。安徽醫科大學第一附屬醫院自2014年9月底引入達芬奇手術機器人系統以來，至11月15日已完成5 例RARP，手術效果良好，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料患者5例，年齡52～68歲，中位年齡64歲，均為體檢時顯示前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高入院，PSA為7.5～22.77 ng／ml，其中≤10 ng／ml 4例，10～20 ng／ml 0例，≥20 ng／ml 1例，5例患者術前均行經直腸前列腺穿刺活檢術，證實為前列腺癌，其中Gleason評分≤6分1例，7分4例，術前放射性核素全身骨掃描、胸片及核磁共振檢查均未發現淋巴結及遠處轉移。

1.2 手術方法患者行氣管插管，全身麻醉，使用美國Instuitive Surgical公司的達芬奇手術機器人系統及機器人專用手術器械及部分傳統腹腔鏡手術器械。取Trendelenburg體位，將患者妥善固定于手術床上，雙側肩部放置肩托，雙下肢穿彈力襪（預防下肢靜脈血栓），盡量分開。通常采用4個機械臂加上1～2個的輔助孔使用傳統腹腔鏡器械，完成手術。首先，分別取4個機械臂及2個輔助操作的穿刺點，穿刺入Trocar。各穿刺點之間需要符合：①鏡頭臂穿刺點距目標區至少需10～20 cm；②鏡頭臂與工作臂穿刺點之間相距至少需8～10 cm；③輔助穿刺點與工作臂穿刺點之間相距至少需5 cm。然后，以鏡頭臂穿刺點與目標區連線的延長線為準線，指揮Patient cart入位，將各機械臂與各穿刺點的Trocar連接，安裝鏡頭、單極電剪、雙極分離鉗和圓頭分離鉗，即可開始手術操作。手術通常采用“VIP”法［2］，經腹腔途徑，前入路，首先分離至恥骨后間隙，暴露前列腺和雙側盆底筋膜反折，切開雙側筋膜反折，“8字”縫扎陰莖背深復合體，電剪逐層切開膀胱前壁至頸口處，游離出雙側輸精管及精囊，切開狄氏（Denonvilliers）筋膜，分離至前列腺尖部。暴露雙側前列腺血管蒂，予以Hem-o-loc鉗夾，離斷前列腺尖部，剪斷尿道，完整切除前列腺，直腸指診排除直腸損傷。移開標本，使用V-loc縫線連續6針法縫合尿道與膀胱，留置F22三腔保留導尿管，留置恥骨后引流管，移除機械臂，于擴大的穿刺點取出標本，縫合切口。1例患者術前PSA≥20 ng／ml，行標準淋巴結清掃。

2 結果

5例患者均行RARP，無1例中轉傳統腹腔鏡或開放手術，無機械故障導致手術中斷。手術時間120～150 min，平均136 min；術中出血50～100 ml，平均72 ml，無1例術中輸血。術后住院時間6～8 d，術后3 d拔除引流管，無1例出現尿漏，術后10～14 d拔除尿管。術后隨訪12～50 d，1例患者拔除尿管1周后即可滿意控制排尿，其余4例有輕度尿失禁，隨訪中；1例患者術后即有晨勃，其余4例隨訪中；2例患者術后3周復查PSA＜0.2 ng／ml，其余2例隨訪中。

3 討論

前列腺癌的發病率在美國男性惡性腫瘤中占第一位，死亡率占第二位［3］，我國以往認為前列腺癌發病率較低，但隨著近年的研究［4］顯示，前列腺癌的發病率也呈逐年增長的趨勢，并且在70歲以上老年男性惡性腫瘤中發病率占第一位。

前列腺癌根治術是治療早期局限性前列腺癌的最有效的方法之一，可以完全去除瘤體，達到根治目的，容易被患者心理接受，因此被廣泛開展。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡下前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）已成為前列腺癌根治術的標準手術方式，并逐步取代開放手術，但由于腹腔鏡手術操作器械均為長臂且無法彎曲，在狹小的盆腔操作有局限，尤其是在一些需要縫合的操作時，會帶來較多不便。

而達芬奇手術機器人系統具有高清放大的三維立體視野和擁有7個自由度靈活的機械臂，可以完全復制甚至部分超越人手及腕部的活動，在泌尿外科的重建手術，如前列腺癌根治術、腎部分切除術、腎盂輸尿管離斷成形術等手術中具有極大優勢。

2008年美國大約80%的前列腺癌手術均由達芬奇手術機器人輔助完成，隨著國內解放軍總醫院引入首臺達芬奇手術機器人系統并報道［5］開展了國內首例RARP以來，目前，國內已有27家醫院陸續引進達芬奇手術機器人系統，截至2014年10月，全國共開展了3 358例泌尿外科手術，其中前列腺癌根治術就有1 361例，約占40%（數據由Instuitive Surgical公司提供），由此可見達芬奇手術機器人在前列腺癌根治術中的優勢已被國內泌尿外科醫師認可。

費夏瑋等［6］綜合國內外文獻Mata分析得出，達芬奇手術機器人在前列腺癌根治術中的出血量、術后吻合漏、術后早期尿失禁及性功能恢復等方面均優于LRP，而切緣陽性率與LRP相似。研究［7］顯示，RARP與LRP比較，在保留神經血管束后術后性功能的恢復率分別為80.0%、54.2%，兩者差異有統計學意義。Berryhill et al［8］報道RARP術后12個月內尿控恢復為84%～97%，LRP為79%～93%，而且RARP術后就能恢復尿控達20%～27%，3個月內恢復達47%～93%，顯示了RARP在尿控方面的優勢。

達芬奇手術機器人系統的高清三維視野明顯優于LRP所見，LRP的視野為二維平面圖像，不同于人眼真實的所見，而立體視野可以使術者獲得更加真實的深度感，對解剖層次的辨識更加準確，尤其適于對神經血管束的保護［9］。我科先前曾開展3D-LRP，并將其與LRP作比較［10］，發現3D-LRP在手術時間、術中出血、術后尿失禁的發生率等方面均優于LRP，由此也可見三維立體視野對手術的貢獻。其次，達芬奇系統擁有7個自由度的機械臂，可以完成一些人手在開放手術或傳統腹腔鏡手術中難以完成的動作尤其是在狹小的盆腔空間，而且達芬奇系統可以通過機械臂將人手的動作1∶1、3∶1、5∶1的精細化，濾除了人的生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，增強了手術的穩定性、安全性。另外，達芬奇系統獨特的術者操控臺可以使術者完全以舒適的坐位操作，大大減輕了術者的疲勞，同時也增加操作的精確度。

達芬奇手術機器人腹腔鏡手術也存在一些不足，由于完全通過機械臂操作，患者缺乏觸覺反饋，因此剛剛接觸達芬奇機器人手術時術者可能沒有手感，在層次把握上存在誤判，甚至在縫合打結時出現扯斷縫線或線結較松的現象，但這些情況可以通過視覺反饋進行彌補，經過一段時間適應均可解決。另有部分術者剛剛接觸三維立體視野時也可能出現不適，但由于本手術組均有豐富的3D腹腔鏡手術經驗，因此均可較快適應。另外機器人手術術前準備時間較長，并且有非人為機械故障的可能，需要有應急預案。該系統還有一個較大缺點是系統造價及耗材昂貴，可能會增加患者的經濟負擔，影響了該手術方式的推廣。

［1］ Patal V R，Coelho R F，Chanhan S，et al.Continence，potency and oncological outcomes after robotic-assisted radical prostatectomy：early trifecta result of a high-volume surgeon［J］.BJU Int，2010，106（5）：696－702.

［2］ Menon M，Shrivastava A，Tewari A，et al.Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy：establisment of a structured program and preliminary analysis of outcomes［J］.J Urol，2002，168（3）：945－9.

［3］ Siegel R，Ma J，Zou Z，et al.Cancer statistics，2014［J］.CA Cancer J Clin，2014，64（1）：9－29.

［4］ 韓蘇軍，張思維，陳萬青，等.中國前列腺癌發病現狀和流行趨勢分析［J］.臨床腫瘤雜志，2013，18（4）：330－4.

［5］ 高江平，徐阿祥，董 雋，等.機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術16例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30（7）：472 －5.

［6］ 費夏瑋，李笑弓，郭宏騫.腹腔鏡和機器人腹腔鏡根治性前列腺切除術的療效比較的Meta分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（2）：92－100.

［7］ Porpiglia F，Morra I，Lucci Chiarissi M，et al.Randomise controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy［J］.Eur Urol，2013，63（4）：606－14.

［8］ Berryhill R J，Jhaveri J，Yadav R，et al.Robotic prostatectomy：a review of outcomes compared with laparoscopic and open approaches［J］.Urology，2008，72（1）：15－23.

［9］ 徐漢江，梁朝朝.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術中神經血管束保留技術的新進展［J］.臨床泌尿外科雜志，2014，29（8）：737－40.

［10］梁朝朝，周 駿，葉元平，等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡前列腺癌根治術的對比研究［J］.現代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，6（3）：151－3.

Da Vinci robot-assisted radical prostatectomy

Zhou Jun，Liang Chaozhao，Shi Haoqiang，et al
（Dept of Urology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

To analyze the clinlical data and the surgical methods of 5 cases who underwent da Vinci robot-assisted radical prostatectomy retrospectively.All the patients underwent prostatectomy successfully.None returned to traditional laparoscopy and open operation.The pathologic diagnosis of 5 cases was prostate cancer.Incontinentia urinae and erectile dysfunction of the patients were recovering during following up.Da Vinci robot-assisted radical prostatectomy is a safe and effective minimal invasive surgical method.It can increase accuracy of surgery and relieve fatigue of surgoens.So it is worth spreading.

prostate cancer；radical prostatectomy；robot-assisted laparoscopy

R 699.8；R 691.9

A

1000－1492（2015）07－1042－03

2015－03－20接收

國家臨床重點專科建設項目（2012），國家自然科學基金項目（編號：81170698，81370856），安徽省科技攻關項目（編號：12010402128）

安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，合肥 230022

周 駿，男，博士研究生，副主任醫師；梁朝朝，男，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：liang＿chaozhao＠163.com