新生兒化膿性腦膜炎不良預后危險因素的探討

查 萍，王琍琍，劉光輝，張 健，傅燕娜

新生兒化膿性腦膜炎不良預后危險因素的探討

查 萍1，2，王琍琍1，劉光輝2，張 健2，傅燕娜2

目的探討新生兒化膿性腦膜炎不良預后的危險因素。方法對58例明確診斷新生兒化膿性腦膜炎的患兒在其1歲時進行隨訪，分為預后不良組與預后良好組，比較兩組患兒在住院期間的早期臨床表現、實驗室檢查的差異，分析化膿性腦膜炎不良預后危險因素。結果單因素分析顯示，兩組患兒在驚厥、休克、肌張力異常、貧血發生率、外周血白細胞數＜5×109／L或＞20×109／L、腦脊液有核細胞數＞500×106／L和蛋白含量、糖濃度差異均有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；多因素分析顯示，腦脊液糖濃度降低和白細胞數＜5×109／L或＞20×109／L均為化膿性腦膜炎預后不良的危險因素（P＜0.01，P＜0.05）。結論腦脊液糖濃度降低和外周血白細胞異常均為新生兒化膿性腦膜炎不良預后的危險因素。

化膿性腦膜炎；預后；危險因素；新生兒

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期常見的細菌感染性疾病，起病隱匿，臨床表現無特征性，病情進展快，并發癥多，是新生兒死亡或預后不良的主要原因之一［1］。若找到化膿性腦膜炎預后不良的危險因素，在疾病的早期給予足夠的重視，行積極的治療和早期干預可以改善患兒預后。此類研究［2－4］在國內外均有報道，但研究對象均不局限于新生兒，研究方法不一致，結論也各不相同。該研究對新生兒期發病的化膿性腦膜炎不良預后的臨床特點作一分析，旨在發現其危險因素，為臨床醫師提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2012年1月～2013年12月在安徽省立兒童醫院新生兒科確診為新生兒化膿性腦膜炎的患兒72例，在其1歲時進行隨訪，失訪14例，死亡3例，實際隨訪55例。由隨訪中心專業人員行Gesell評估（依據北京市兒童保健所修訂的Gesell發育量表中文修訂版），完成發育商（development quotient，DQ）的測定，DQ≥86分為正常，DQ≤75分為發育落后，介于75～86分為可能有某些器質性損傷［5］。根據檢查結果及后遺癥分為兩組，預后不良組：①死亡（3例）；②DQ≤75分（21例）；預后良好組：DQ≥86分（34例）。收集兩組患兒的臨床資料和輔助檢查，將驚厥、休克、肌張力異常、貧血、瘀點、嗜睡、發熱持續時間為臨床觀察指標。除外早產兒、低血糖癥、低氧缺血性腦病、顱內出血、核黃疸、遺傳代謝性疾病及先天性染色體異常等病史患兒，14例患兒DQ評分介于75～86分仍在隨訪中，未納入兩組。

1.1.1 新生兒化膿性腦膜炎診斷標準 ①體溫不穩、精神反應異常、吃奶差、哭聲低、面色發暗、驚厥、凝視等；②顱內壓增高癥：前囟膨隆、顱縫裂開、腦膜刺激征；③腦脊液檢查：白細胞計數＞20×106／L，多核細胞＞60%，蛋白升高，糖降低；④腦脊液涂片或培養見到細菌［6］。

1.1.2 輔助檢查 58例患兒入院后24～48 h內均行血常規、血降鈣素原［7］（procalcitonin，PCT）及腦脊液生化、常規檢查。

1.1.3 治療 58例患兒中，院外使用抗生素46例；入院后兩組均選用能夠透過血腦屏障的頭孢三代抗生素，并根據病原學檢查調整抗生素，部分使用地塞米松、靜脈注射丙種球蛋白、血漿。兩組治療方法無差異。

1.2 統計學處理運用SPSS 16.0軟件進行分析，數據以±s及率的形式表示。采用t檢驗、χ2檢驗，四格表確切概率法和二分類Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、發病日齡和住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒臨床癥狀及體征表現比較預后不良組患兒在驚厥、休克、肌張力異常和貧血發生率均高于預后良好組（P＜0.05，P＜0.01），兩組患兒在皮膚淤點、嗜睡和發熱持續時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒臨床癥狀和體征表現比較

2.3 兩組患兒實驗室檢查結果比較兩組患兒血小板計數差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組患兒腦脊液有核細胞數＞500×106／L、腦脊液蛋白含量、腦脊液糖濃度及外周血白細胞＜5×109／L或＞20×109／L均有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表3。

表3 2組患兒實驗室檢查結果比較

2.4 患兒預后不良相關因素對單因素分析中有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，腦脊液糖濃度和外周血白細胞＜5×109／L或＞20× 109／L均為新生兒化膿性腦膜炎預后不良的危險因素（P＜0.05，P＜0.01），見表4。

3 討論

隨著化膿性腦膜炎鏈球菌疫苗的廣泛接種及治療規范化普及，化膿性腦膜炎的發病率及病死率有所降低，但每年新增化膿性腦膜炎發生率約占活產兒的0.38‰［8］，早發型腦膜炎死亡率為15%～ 70%，遲發型腦膜炎死亡率為10%～20%［9］，而幸存者25%～50%存在耳聾、失明、腦癱、癲癇發作、腦積水或認知障礙等后遺癥［10］。

表4 患兒預后不良多因素Logistic回歸分析

研究［11］顯示，年齡與化膿性腦膜炎預后不良有關，Namani et al［12］認為年齡小于1歲發病的化膿性腦膜炎患兒，其病死率及后遺癥發生率較年長兒童明顯升高。而新生兒由于細胞、體液免疫系統發育不成熟，細菌感染時容易透過血腦屏障引發化膿性腦膜炎，且感染不易局限致多臟器功能損傷而死亡。

化膿性腦膜炎在不同年齡其臨床表現不同，新生兒表現為發熱、驚厥、貧血、意識障礙、休克等。Lin et al［13］認為住院后驚厥持續時間＞12 h是化膿性腦膜炎預后不良的相關因素。在本研究中，驚厥是新生兒化膿性腦膜炎不良預后相關因素，卻并不是獨立危險因素。這可能與新生兒驚厥發作的特點多為微小型有關［14］，部分患兒僅表現為間斷性咂嘴、擠眼、不自主肢體抖動等，臨床極易漏察；且早期的抽搐伴有發熱時，可能與炎癥有關，而病程后期的無熱抽搐，可能與化膿性腦膜炎并發癥有關，病程后期抽搐提示預后不佳。本研究顯示貧血是膿性腦膜炎不良預后的相關因素，與報道［15］相似。當細菌感染機體時，機體產生一系列細胞因子使得單核巨噬細胞活化，巨噬細胞吞噬能力變強，紅細胞破化過多造成貧血；而貧血可致機體免疫功能低下，使得感染進一步加重。在本研究中，休克與化膿性腦膜炎不良預后呈相關性，但并不是獨立因素，這與王鈺等［2］研究結果并不相同，考慮與樣本量過少有關。de Jonge et al［11］認為發熱持續時間＞7 d與預后不良具有相關性，但本研究顯示兩組間差異無統計學意義，考慮大部分患兒均存在院外使用抗生素及地塞米松減輕炎癥反應等治療有關。

實驗室檢查顯示外周血白細胞＜5×109／L或＞20×109／L，是發生預后不良的獨立因素，與報道［3］相似。一般細菌感染時白細胞常明顯升高，但是當嚴重感染或免疫功能低下時，外周血白細胞可不增高，反而降低，即血象偏離正常值越遠，其預后越差。PCT在正常生理情況下由甲狀腺C細胞產生，在健康人群中量很少，當細菌感染時由甲狀腺以外的組織產生，血清中PCT含量明顯升高，在細菌感染時敏感性及特異性均較高［4］。研究［7］表明PCT在細菌性腦炎中異常增高的程度與感染的嚴重程度相關，而在本研究中，PCT與新生兒化膿性腦膜炎不良預后并無相關性，這與PCT半衰期較短、病程中缺少動態監測其變化有關。本研究顯示，腦脊液有核細胞數＞500×106／L、腦脊液蛋白含量均是化膿性腦膜炎不良預后的危險因素，但均不是獨立因素，考慮與部分患兒在疾病早期就診，而化膿性腦膜炎腦脊液典型異常改變需在發病24～48 h后才出現有關；另外新生兒腰椎穿刺極易損傷，腦脊液蛋白含量可明顯升高。多因素分析顯示腦脊液中葡萄糖濃度越低發生預后不良的風險越高，是化膿性腦膜炎預后不良的獨立危險因素。化膿性腦膜炎急性期，細菌破壞血腦屏障進入顱內，細菌的繁殖消耗葡萄糖，故葡萄糖水平降低的程度可反映細菌的繁殖力。

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Analysis of risk factors on poor prognosis of purulent meningitis in neonates

Zha Ping1，2，Wang Lili1，Liu Guanghui2，et al
（1Dept of Neonatology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，2Dept of Neonatology，Anhui Province Children′s Hospital，Hefei 230022）

ObjectiveTo explore the risk factors of neonatal purulent meningitis with poor prognosis.Methods58 neonates with purulent meningitis were divided into poor prognosis and good prognosis group according to the results of follow-up at one age，compared the difference of two groups on clinical manifestation，laboratory examination and analyzed the risk factors of poor prognosis of neonatal purulent meningitis.ResultsThe single factor analysis showed that seizures，shock，abnormal tension of muscle，anemia，peripheral blood leukocyte count（＜5× 109／L or＞20×109／L），nucleated cells（＞500×106／L），protein and sugar of cerebrospinal fluid，were related to poor prognosis（P＜0.05，P＜0.01）.Multivariate analysis showed that the low sugar concentration of cerebrospi-nal fluid and peripheral blood leukocyte count（＜5×109／L or＞20×109／L）were risk factors of poor prognosis of purulent meningitis in neonates.ConclusionThe risk factors of poor prognosis of neonatal purulent meningitis were low sugar level of cerebrospinal fluid and abnormal peripheral blood leukocyte count.

purulent meningitis；prognosis；risk factors；neonate

R 722.13

A

1000－1492（2015）07－1036－04

2015－02－09接收

安徽省衛生廳科研計劃項目（編號：2013FR021）

1安徽醫科大學第一附屬醫院兒科、2安徽省兒童醫院新生兒科，合肥 230022

查 萍，女，主治醫師；王琍琍，女，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：wllwywz＠163.com