《傷寒論》煩躁癥治探析

徐 炎，儲全根

（1．安徽中醫藥大學研究生部，安徽 合肥 230038；2．安徽中醫藥大學教務處，安徽 合肥 230012）

煩躁一癥在《傷寒論》［1］中多次出現，書中涉及煩躁的條文約20余條，包括癥狀表現、病因病機、辨證治療諸方面，對煩躁進行辨析具有重要的臨床意義。

1 煩躁的概念與分類

在《傷寒論》中，煩躁是一種癥狀，而非單獨的一種疾病，其往往伴隨著其他癥狀出現在疾病當中。煩躁，是煩和躁的合稱，是指患者心胸郁悶，以致不能安靜，揚手躑足，坐臥不寧，懊惱不眠。《說文解字》：“頁，頭也，然則煩者，熱悶而頭痛之謂也。”可見，煩多指由熱所致，多形容陽熱擾及心神，指的是患者的自覺癥狀。如《傷寒論》76條“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱”，79條“心煩腹滿，臥起不安”。《傷寒指掌·煩躁》：“躁則身體擾動，有形可見，旁人知之；煩則心中懊憹，外無見象，唯病人自知”，說明躁伴有肢體動作，即“身體手足躁擾，或裸體不欲近衣，或欲坐水中”［2］。可見，煩為熱之輕，躁為熱之甚，煩未必兼躁，而躁必兼煩。成無己曾在《傷寒明理論·煩躁》中提到“所謂煩躁者，謂先煩漸至躁也，所謂躁煩者，謂先發躁而迤邐復煩者也”［3］。《傷寒論》所涉煩躁條文見表1。

2 煩躁的病因病機

由表1可知，煩躁的病因繁多，歸納起來有以下方面：因本經病發寒者，如麻黃湯證、大青龍湯證；因本經病發熱者，如大承氣湯證、小承氣湯證、調胃承氣湯證；因誤汗、誤下、誤吐、誤火等屬誤治所致者，如梔子豉湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、梔子干姜湯證；因素體虛弱者，如小建中湯證、黃連阿膠湯證、干姜附子湯證；因邪氣較重而藥力不足驅邪者。

此外，導致煩躁的病機也復雜多變。《傷寒明理論·煩躁》曰：“煩躁之由，又為不同，有邪氣在表而煩躁者，有邪氣在里而煩躁者，有因火劫而煩躁者，有陽虛而煩躁者，有陰盛而煩躁者，皆不同也”［2］。《素問·通評虛實論》：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，故以虛實分之，則實者，邪氣壅盛，多見于三陽病，多為陽氣內郁，擾及心神或陽氣過于亢奮所致。如大小承氣湯證、大小柴胡湯證。虛者，經氣失榮，多見于少陰病，大都因陽氣虛衰或陰盛格陽所致。如桂枝加龍骨牡蠣湯證、干姜附子湯證、白通加豬膽汁湯證。此外，邪在表者，經氣被阻遏，氣機失于宣暢；邪在里者，結聚停滯，氣機受阻；火熱擾心以及寒邪阻滯均是煩躁癥的病機。

表1 《傷寒論》所涉煩躁條文

續表1

3 煩躁的臨床意義

煩躁一癥在《傷寒論》六經病中反復出現，具有重要的臨床意義。

其一，煩躁作為主要癥狀，可以為臨床診斷提供依據。如大青龍湯證以“不汗出而煩躁”為主要癥狀，梔子豉湯證以“虛煩不得眠，心中懊憹”為主要癥狀，干姜附子湯證以“晝日煩躁不得眠”為主要癥狀，白虎加人參湯證以“大煩渴，大汗出”為主要癥狀，黃連阿膠湯證以“心中煩不得臥”為主要癥狀，吳茱萸湯證為“手足逆冷，煩躁欲死者”，還有四逆湯之煩、大陷胸湯之煩等。誠如成無己所言：“煩躁為常有之疾，復有諸不治之證，臨病者之側，又當熟審焉。”［2］

其二，出現煩躁癥狀，提示疾病的傳變。《傷寒論》第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”269條：“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。”此二條均以出現躁煩癥狀提示疾病已發生傳變。

其三，根據煩躁癥狀，判斷疾病的輕重及預后。一般認為，煩為陽而躁為陰，煩輕而躁重，孫旭［4］、王正平等［5］認為，《傷寒論》中的煩躁與躁煩沒有明顯差別，后世一些注家往往認為躁煩比煩躁危重，圍繞煩與躁的先后輕重問題大做文章，這種形而上學的思維，有悖于仲景辨證思維。病情的輕重，應結合癥、病、脈辨證看待，而不是僅憑個別字或其先后順序。正氣強盛或趨于恢復，或正邪交爭，欲驅邪外出之時所見的煩躁癥狀，多提示病情較輕，預后尚可。如116條“欲自解者必先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮故知汗出解”，46條“服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”，此時的煩則是正氣趨于恢復，驅邪外出之征；當邪氣侵犯于機體，正邪交爭，若正虛邪盛，則病將傳變。正氣極虛而邪氣獨盛，或陰陽欲絕而又見煩躁時，多提示病情危重，預后也大都不良。如133條“結胸證悉俱，煩躁者，亦死”，296條“少陰病，吐利，煩躁，四逆者死”，344條“傷寒發熱，下利厥逆，躁不得臥者，死”，此時的煩躁多為陽氣衰微與陰邪相抗爭，陽不勝陰、陰陽離決的危候。

4 結語

綜上所述，煩躁是《傷寒論》中出現較多的癥狀。其作為某一病證的主要表現，或兼見于其他證候中，均有重要的臨床意義。認真辨析煩躁可以為正確辨證用藥、判斷疾病的傳變和預后提供依據。

［1］熊曼琪．傷寒學［M］．北京：中國中醫藥出版社，2003：1．

［2］成無己．傷寒明理論［M］．北京：學苑出版社，2009：31．

［3］吳坤安，邵先根．傷寒指掌［M］．上海：上海科學技術出版社，1959：61．

［4］孫旭．《傷寒論》煩躁與躁煩考辨［J］．實用中醫內科雜志，2008，22（8）：15．

［5］王正平，李金田．《傷寒論》“煩”“躁”證的辨證論治［J］．中醫臨床研究，2012，4（10）：49－50．