經(jīng)皮椎體成形術(shù)在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤中疼痛效果的臨床意義

薛建喜 劉新黎 畢大衛(wèi)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤中疼痛效果的臨床意義

薛建喜 劉新黎 畢大衛(wèi)

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）結(jié)合病灶組織活檢在脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤治療中的應(yīng)用。方法 2012年9月至2013年9月，對(duì)25例脊柱椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行PVP，且術(shù)中取病灶組織活檢。結(jié)果 25例患者均獲隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。隨訪(fǎng)時(shí)疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。18例完全緩解（VAS平均2分），6例部分緩解（VAS平均4分），1例輕度緩解（VAS平均6分）。未出現(xiàn)骨水泥滲漏。術(shù)后所有患者根據(jù)病灶組織活檢報(bào)告，均進(jìn)行了放化療，效果滿(mǎn)意。結(jié)論 PVP具有緩解疼痛，預(yù)防椎體進(jìn)一步骨折、塌陷及截癱，且患者可早期下地，明顯提高了患者生活質(zhì)量，是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤劇烈疼痛的有效方法。且術(shù)中取病灶組織活檢，明確轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞性質(zhì)，為進(jìn)一步放化療奠定基礎(chǔ)。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 病灶組織活檢

隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，介入手術(shù)成為治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要手段，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療上可顯著緩解疼痛、維持穩(wěn)定并維持脊柱功能、控制局部腫瘤進(jìn)展，患者無(wú)需臥床。因?yàn)镻VP是一種姑息性治療，所以術(shù)前、術(shù)后仍不能放棄對(duì)腫瘤的治療［1］。故術(shù)中取病灶組織活檢，明確轉(zhuǎn)移瘤惡性細(xì)胞類(lèi)型，為進(jìn)一步放化療奠定基礎(chǔ)。本院自2012年9月至2013年9月采用PVP結(jié)合病灶組織活檢在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤上獲得滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

圖1 CT所示腫瘤組織所致骨破壞范圍

圖2 MRI壓脂像所示椎體及椎弓根不均勻高信號(hào)

圖3 正位透視下骨水泥充填像

圖4 側(cè)位透視下骨水泥充填像

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中男15例，女10例；年齡45～82歲，平均65歲。患者均有胸腰部較劇烈疼痛，尤其夜間無(wú)法入睡。脊柱轉(zhuǎn)移瘤單節(jié)段18例，2節(jié)段7例。胸椎6例，腰椎19例。原發(fā)灶：肺癌9例，肝癌7例，乳腺癌4例，胃癌3例，未查明原發(fā)灶者2例。X線(xiàn)片、CT和MRI檢查均提示椎體有不同程度的溶骨性骨破壞，其中有3椎體已出現(xiàn)骨折。

1.2 方法 術(shù)前患者應(yīng)具備X線(xiàn)片、CT（圖1）及MRI（圖2）檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移的范圍，了解椎體后壁有無(wú)破壞。術(shù)中患者取俯臥位，采用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)皮膚及深層進(jìn)行全層浸潤(rùn)麻醉，在DSA機(jī)監(jiān)測(cè)下，穿刺針與椎體矢狀面成15～20°，順椎弓根逐漸進(jìn)針進(jìn)入椎體，適時(shí)透視，當(dāng)進(jìn)針至椎體前中1/3處，取出病灶組織，調(diào)制骨水泥，當(dāng)骨水泥凝固至粘稠階段時(shí)，使用專(zhuān)用注射裝置將適量骨水泥注射入椎體內(nèi)（腰椎一般需4ml左右，胸椎需2ml左右），直至骨水泥彌散良好，停止注射，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)、椎間孔或靜脈叢內(nèi)滲漏時(shí)應(yīng)立刻結(jié)束注射。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、下肢神經(jīng)反射情況。保持體位10min左右，待體外骨水泥部分硬化后，拔出針芯結(jié)束手術(shù)（圖3、4）。病灶組織送病理檢查，術(shù)后臥床休息，次日如無(wú)特殊情況，即可下地活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的主觀(guān)疼痛，方法為畫(huà)一條10cm長(zhǎng)直線(xiàn)平均分成10等分，兩端分別標(biāo)有“無(wú)疼痛”和“劇烈疼痛”，分值介于0～10分，0為無(wú)疼痛，10為劇烈疼痛。術(shù)后采用世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)將疼痛是否緩解作為主要觀(guān)察指標(biāo)，將疼痛緩解程度分為完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無(wú)效。脊柱穩(wěn)定性觀(guān)察主要根據(jù)X線(xiàn)片或CT片觀(guān)察椎體有否繼續(xù)壓縮等改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，所有患者術(shù)后24h內(nèi)疼痛均有明顯緩解。隨訪(fǎng)期末，18例完全緩解（VAS平均2分），6例部分緩解（VAS平均4分），1例輕度緩解（VAS平均6分）。未出現(xiàn)骨水泥滲流。術(shù)后所有患者根據(jù)病灶組織活檢報(bào)告，進(jìn)行了相應(yīng)的放化療，取得良好效果。

3 討論

3.1 脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤處理的必要性 隨著惡性腫瘤綜合診治水平的提高，脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率有所上升。惡性腫瘤患者約40%發(fā)生脊柱椎體轉(zhuǎn)移。約12%～20%惡性腫瘤患者最先表現(xiàn)出脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤的特征［2］。且轉(zhuǎn)移病灶對(duì)椎體和附件的侵襲可引起脊柱病理性骨折，穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致劇烈的腰背疼痛甚至神經(jīng)功能障礙，易發(fā)生病理性骨折，產(chǎn)生抑郁、煩躁等一系列精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著腫瘤治療的進(jìn)展，療效的提高，改善患者生活質(zhì)量越來(lái)越受到重視，故脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療仍極其重要［3］。

3.2 術(shù)中取病灶組織的重要性 在轉(zhuǎn)移瘤的治療上經(jīng)常會(huì)遇到以下困難：（1）難以確定是否為轉(zhuǎn)移瘤。（2）難以確定其組織學(xué)類(lèi)型。（3）難以確定其原發(fā)腫瘤。目前，穿刺活檢是骨和軟組織腫瘤診斷中重要的診斷方法之一，骨腫瘤病理活檢有效率為80%～97%［4］。因此，病理檢查可為其診斷提供較大的幫助，已被廣泛應(yīng)用于轉(zhuǎn)移瘤的日常診斷中。活檢是為了明確診斷，而本院在進(jìn)行治療的同時(shí)取活檢，能減少患者的痛苦，為進(jìn)一步放化療提供依據(jù)。

3.3 PVP治療在轉(zhuǎn)移瘤中的優(yōu)勢(shì) 盡管較多學(xué)者對(duì)轉(zhuǎn)移病灶越來(lái)越傾向廣泛和根治性切除.但一般認(rèn)為僅在極少數(shù)情況下，例如脊椎是唯一轉(zhuǎn)移部位的腫瘤患者，且原發(fā)瘤已得到有效治療后，手術(shù)治療轉(zhuǎn)移瘤才具有“治愈”預(yù)期。絕大多數(shù)患者的手術(shù)目的是緩解疼痛、恢復(fù)神經(jīng)功能、保持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、明確診斷原發(fā)瘤和預(yù)防轉(zhuǎn)移瘤局部復(fù)發(fā)［5］。而PVP的治療目的是最大可能的恢復(fù)病椎生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，同時(shí)緩解疼痛，預(yù)防椎體進(jìn)一步骨折、塌陷及截癱，且患者可早期下地，明顯提高了患者生活質(zhì)量。PVP治療轉(zhuǎn)移瘤的疼痛緩解率可達(dá)80%～100%，可使大多數(shù)患者在術(shù)后6～72h疼痛有明顯緩解［6～9］。并且骨水泥聚合過(guò)程由于聚甲基丙烯酸甲酯（PM-MA）單體的細(xì)胞毒性、聚合時(shí)釋放的熱量，能使腫瘤細(xì)胞部分或全部變性、壞死，起到局部抗腫瘤的作用。

3.4 治療中的注意事項(xiàng) 在治療過(guò)程中，需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證：生存期＞3個(gè)月且具有以下情況之一者：（1）脊柱為溶骨性破壞伴有疼痛及骨折危險(xiǎn)者；（2）疼痛高度懷疑為腫瘤引起，需明確診斷者。腫瘤晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)的患者雖生存期短，體質(zhì)虛弱，但為緩解疼痛者亦可單純行椎體成形。術(shù)前詳細(xì)的全身體格檢查及影像學(xué)檢查確定病椎。MRI檢查可反映骨折水腫和腫瘤浸潤(rùn)情況。X線(xiàn)和CT可評(píng)估椎體塌陷程度、溶骨性破壞部位和范圍、椎弓根的破壞情況、椎體皮質(zhì)骨破壞和骨折情況。術(shù)中注射骨水泥時(shí)密切觀(guān)察患者生命體征及骨水泥彌散程度，如發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)、椎間孔或靜脈叢內(nèi)滲漏時(shí)應(yīng)立刻結(jié)束手術(shù)。取病灶組織時(shí)，為保證病灶組織的準(zhǔn)確性，作者認(rèn)為應(yīng)將成骨組織及溶骨組織一并取出。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，在保證患者無(wú)肺栓塞等并發(fā)癥情況時(shí)，再讓患者下地活動(dòng)。需要強(qiáng)調(diào)的是如患者出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，則不能單純應(yīng)用PVP，且椎體成形對(duì)于化療藥物的擴(kuò)散無(wú)改善作用。

綜上所述，PVP創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，安全性高，并能有限緩解疼痛，早期下地，提高患者生活質(zhì)量，且術(shù)中取病灶組織活檢，明確診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)，在轉(zhuǎn)移瘤的治療上有著舉足輕重的地位。有關(guān)脊椎轉(zhuǎn)移瘤PVP治療后的生存統(tǒng)計(jì)還有待進(jìn)一步觀(guān)察研究。

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Objective To evaluate the value of percutaneous vertebroplasty (PVP) combined with biopsy for the treatment of vertebral metastasis. Methods PVP combined with biopsy was applied in 23 cases of vertebral metastasis from Sept, 2012 to Sept, 2013. The clinical data were collected and analyzed. Results All the 25 patients were followed up for 3-6 months, with average of 4 months, Severity of back pain was evaluated by using visual analog scale (VAS). 18 patients reported complete pain relief (mean VAS was 2), 6 partial relief( mean VAS was 4), 1 slightly relief(mean VAS was 6), There was no vertebral bone cement extravasation. All the patients underwent the chemocherapy according the pathology reports of biopsy and the effects were satisfactory. Conclusions PVP can relieve the pain and prevent the fracture and related paralysis due to vertebral metastases. Early mobilization can be achieved for such patients, which promotes their life qualities, thus making PVP an effective treatment. Intraoperative biopsy can provide pathology evidence for chemotherapy.

Vertebral metastases Percutaneous vertebroplasty Biopsy

321000 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院（薛建喜 劉新黎）

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院（畢大衛(wèi)）