重組人血小板生成素聯合環孢素A治療難治性ITP的療效觀察

吳功強 羅秋 蓮陳瑾

重組人血小板生成素聯合環孢素A治療難治性ITP的療效觀察

吳功強 羅秋 蓮陳瑾

目的 觀察重組人血小板生成素（rhTPO）聯合環孢素A（CsA）治療難治性免疫性血小板減少癥（ITP）的療效及安全性。方法 26例難治性ITP患者采用rhTPO（15000U/d，d1-14）聯合口服CsA［劑量2～3mg/（kg.d）］。觀察治療前后血小板數及T淋巴細胞亞群，并觀察藥物的毒副反應。結果 經1周、2周及1個月治療后總有效率分別為61.6%、92.3%和84.6%；而1、2、3個月治療后復發率分別為7.7%、19.2%和26.9%。治療后ITP患者血小板數明顯升高，與治療前比較差異有顯著性（P＜0.05）。CD4/CD8比值明顯升高，與治療前比較差異有顯著性（P＜0.05）。毒副反應輕微。結論 rhTPO聯合CsA治療難治性ITP效果確切。其可能主要通過調節T細胞起治療作用。

重組人血小板生成素 環孢素A 難治性免疫性血小板減少癥

免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia，ITP）是比較常見的獲得性出血性疾病，約占出血性疾病的30%，年新發病率為30/百萬。既往稱為特發性（原發性）血小板減少性紫癜。多數患者表現為皮膚黏膜的出血，嚴重的可出現胃腸道，甚至顱內出血。常選用糖皮質激素、脾切除或免疫抑制劑等治療，大多數患者經上述治療能緩解，約有20%患者經上述治療無效者即稱難治性免疫性血小板減少癥［1］。作者采用重組人血小板生成素（rhTPO）聯合環孢素A（CsA） 治療難治性免疫性血小板減少癥患者取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者均來源于本院2009年3月至2013年2月的住院及門診患者。其中男9例，女17例；年齡15～69歲，平均（36.65±16.35）歲。治療前血小板數（1～26）×109/L，中位數為11×109/L；病程＜1年者8例，≥1年者18例。骨髓巨核細胞計數20～150個/片16例，≥150個/片10例。入組標準：所有患者均符合張之南等主編的《血液病診斷及療效標準》［2］的ITP診斷標準；對標準劑量糖皮質激素和脾切除治療均無效或切脾有禁忌或患者不愿選擇切脾；病程＞6個月；血小板計數＜30×109/L。排除標準：伴有肝心肺腎等功能性衰竭；急性感染；合并血栓；懷孕；治療前血小板計數≥30×109/L等。

1.2 治療方法 治療前常規檢查血常規、凝血功能、骨髓象、血沉、免疫功能、甲狀腺功能、肝腎功能、乙肝三系、抗核抗體等。重組人血小板生成素（特比澳，rhTPO，沈陽三生制藥有限責任公司）15000U/ d，d1～14，如＜14d而血小板已經恢復正常，則停用rhTPO，如治療過程中血小板計數＜10×109/L且伴有明顯出血，則給予血小板輸注。環孢素A（新賽斯平，杭州中美華東制藥有限公司）2～3mg/（kg·d）分2次口服，血小板升至正?；蚪咏?，原劑量維持治療1個月后逐漸減量，療程3個月。監測體溫、血壓、體重、出血傾向及有無水腫、腹脹等不良反應；用藥后每個月監測CsA的濃度、血常規、肝、腎功能。

1.3 T淋巴細胞亞群檢測 CD3、CD4及CD8單抗由BD公司提供，采用流式細胞儀檢測（具體按試劑盒說明操作）。

1.4 療效觀察及標準 近期療效觀察時間為＜1個月。遠期療效觀察時間＞1個月。療效標準［3］：完全反應（CR）：治療后血小板數≥100×109/L，無出血癥狀。有效（R）：治療后血小板數≥30×109/L且比基礎血小板數增加≥2倍，無出血癥狀。無效（NR）：治療后血小板計數＜30×109/L或血小板數增加比基礎值≤2倍，或有出血癥狀。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，多組均數之間的比較采用單因素方差分析，方差齊者，組間兩兩比較采用 LSD檢驗，方差不齊則采用Tamhane's T2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 分別在1周、2周及1個月評定療效。所有患者經1周rhTPO聯合CsA治療后觀察療效: 總有效率達61.5%（16/26），其中CR 15.4%（4/26），R 46.1%（12/26），NR 38.5%（10/26）。經2周rhTPO聯合CsA治療后觀察療效：總有效率達92.3%（24/26），其中CR57.7%（15/26），R34.6%（9/26），NR7.7%（2/26）。經治療1個月后再觀察療效：總有效率達84.6%（22/26），其中CR46.2%（12/26），R38.4%（10/26），NR15.4%（4/26）。4例中包括原無效患者及復發患者（1個月復發率為7.7%），均改用其他方案治療，其余22例患者繼續CsA治療。

2.2 遠期療效 治療有效的22例患者在2個月后繼續觀察，其中3例復發（2個月總復發率為19.2%），其中1例原為CR患者，其他2例為原R患者，遂均改用其他方案治療；經CsA治療3個月后繼續觀察，有2例復發（3個月總復發率為26.9%），均為原R患者，改用其他方案治療。

2.3 rhTPO聯合CsA治療前后血小板數及T細胞亞群變化 rhTPO聯合CsA治療1周后血小板計數即上升至（60.69±48.19）×109/L，1個月后血小板升至（83.77±56.92）×109/L，治療前后患者血小板數明顯升高（P＜0.05）。rhTPO聯合CsA治療后CD4及CD8陽性細胞較治療前減少，并隨治療時間延長，下降更加明顯，其中尤以CD8明顯，因此CD4/ CD8比值明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 ITP治療前后血小板數及T細胞亞群變化的比較（x±s）

2.4 毒副作用 3例患者用環孢素A初期出現頭痛，3例出現手顫，6例患者丙氨酸轉氨酶（ALT）輕度升高，3例患者伴有消化道反應如惡心、嘔吐、腹脹等；1例患者使用特比澳后出現寒戰發熱。上述患者經減量、護胃保肝及對癥等治療后癥狀消失，丙氨酸轉氨酶恢復正常。用藥期間腎功能均無明顯損害。

3 討論

ITP是自身免疫性疾病，因免疫功能紊亂使血小板破壞增多的臨床綜合征，首選糖皮質激素治療，糖皮質激素治療無效或依賴者可行脾切除。對于糖皮質激素和脾切除治療均無效或切脾有禁忌或患者不選擇切脾的慢性難治性ITP患者，目前尚無理想的治療方法。對血小板重度低下和出血傾向明顯的慢性難治性ITP患者，常需輸注血小板和應用大劑量丙種球蛋白，但維持時間短，中遠期療效差，血小板輸注還存在長期輸注無效，且有感染輸血傳播性疾病等風險［4］。近年來，利妥昔單克隆抗體聯合地塞米松或利妥昔單克隆抗體聯合rhTPO取得了較好效果，但起效緩慢［5，6］。因此對于難治性ITP需要尋找更為有效的辦法。

本組采用rhTPO聯合小劑量環孢素A ［2～3mg/（kg. d）］治療難治性ITP，起效快，大部分患者迅速擺脫血小板的輸注，取得滿意的療效。經1周治療后總有效率達61.5%，血小板從（10.85±7.18）×109/L上升至（60.69±48.19）×109/L；1個月后有效率達到84.6%，血小板亦升至（83.77±56.92）×109/L。但有少部分患者經治療后復發，遠期復發率為26.9%，可能與rhTPO未繼續使用有關。

ITP患者存在巨核6細胞成熟障礙。rhTPO是高特異性的血小板生成因子，其特異性受體-人促血小板生成素受體（cMpl）在巨核細胞上高表達，兩者互相結合后對巨核細胞核的有絲分裂和多倍體增殖具有明顯刺激作用，從而特異性升高血小板［7］。該藥是由沈陽三生制藥股份有限公司研制開發，是由中國倉鼠卵巢（CHO）細胞表達，經提純而制成的全長糖基化TPO，是我國自主研制的國家一類新藥，該藥于2006年被SFDA批準用于治療實體瘤化療后所致的血小板減少癥。該藥在ITP患者中有明顯療效，有文獻報道，有效率達85.3%［8］。在難治復發ITP患者中，近期有效率為60.3%，但停藥后大部分患者復發［9］?？赡芘crhTPO缺乏免疫應答有關。

ITP是一組復雜的異質性自身免疫病，多種免疫機制共同參與了其病理生理過程。傳統的觀念認為，B細胞所介導的自身抗體的產生導致血小板破壞是其病理生理學機制的核心。但近年來的許多研究表明［10，11］，細胞免疫與自身免疫性疾病的發生、發展密切相關，T細胞是最重要的細胞免疫細胞，T細胞按表面是否表達CD4或CD8分子，分為CD4+T細胞以及CD8+T細胞。CD4+T細胞主要分化成Th細胞，少數具有細胞毒作用和免疫抑制作用；CD8+T細胞主要分化成細胞毒性T細胞，能特異性殺傷靶細胞。多項研究均發現ITP患者存在T細胞亞群的變化［10，11］，研究結果均表明ITP患者CD4+T細胞、CD4+/CD8+T細胞比值有不同程度的下降，而CD8+T細胞水平有所升高。CD4+T細胞數量減少，對機體自身反應性T細胞的抑制作用即會減弱，活化的CD8+T細胞（促進CD8+T細胞的增殖） 導致巨噬細胞吞噬殺傷血小板，CD4+/CD8+T細胞比值失衡可促使B淋巴細胞產生針對血小板的自身抗體是ITP發病的直接原因；同時抑制巨核細胞，使其成熟發生障礙，血小板生成減少。作者發現經CsA治療后，CD4+、CD8+T細胞較治療前均降低，但CD8+T細胞降低幅度更大，CD4+/CD8+T比值有不同程度升高，與治療前比較差異有統計學意義。

CsA是一種強效免疫抑制劑，通過阻斷IL-2與受體作用抑制T淋巴細胞；CSA還通過抑制活化T淋巴細胞合成及釋放白細胞介素2（IL-2），從而進一步抑制T輔助細胞功能。失去T淋巴細胞的輔助則B淋巴細胞抗體的產生亦受抑制，從而使PAIgG的產生下降，對血小板破壞減少［12］。另外CsA具有較強的免疫調節作用，通過調節CD4+/CD8+T比值，使失衡的T細胞正常或趨于正常，從而減少B淋巴細胞產生針對血小板的自身抗體。小劑量CsA作為免疫調節劑，起效緩慢，但在聯合rhTPO后，1周內起效，使大多數患者迅速擺脫血小板的輸注，短期內即控制出血癥狀。Kjeldsen等［13］曾用大劑量環孢素A［5～7mg/（kg.d）］聯合強的松治療難治性特發性血小板減少性紫癜，毒副反應嚴重，30%的患者因此而停止治療。由于作者采用rhTPO聯合小劑量CsA的治療，并未出現嚴重的肝腎毒性副作用，不同程度的消化道反應如惡心、腹脹、納差等及肝功能受損，經護肝、對癥等治療后均恢復正常；患者亦能耐受牙齦腫脹、多毛癥，在停藥后均恢復正常。CsA未增加感染機會，對造血組織無抑制毒性。

1 Provan D,Stasi R,Newland AC,et al．International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia．Blood,2010,115(2):168～186．

2 張之南,沈悌．血液病診斷及療效標準．第3版．北京:科學出版社,2008,172～176．

3 Segal JB,Powe NR．Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data． J Thromb Haemost,2006,4(11):2377～2383．

4 莊萬傳,夏瑞祥,李秀梅,等．重組人白細胞介素-11聯合環孢菌素治療激素無效的特發性血小板減少性紫癜．安徽醫科大學學報,2011,46(5):504～505．

5 Zaja F,Baccarani M,Mazza P,et al． Dexamethasone plus rituximab yields higher sustained response rates than dexamethasone monotherapy in adults with primary immune thrombocytopenia． Blood 115(14):2755～2762．

6 李穎,王媛媛,費海榮,王玲,等．小劑量利妥昔單抗聯合重組人血小板生成素治療ITP的療效觀察．血栓與止血學,2014,21(2):68～71．

7 Kuter DJ． New drugs for familiar therapeutic targets: thrombopoietin receptor agonists and immune thrombocytopenic purpura． Eur J Haematol Suppl,2008,46 (69): 9～18．

8 趙永強,王慶余,翟明,等．重組人血小板生成素治療慢性難治性特發性血小板減少性紫癜的多中心臨床試驗．中華內科雜志,2004,43(8):608～610．

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13 Kjeldsen J,Wilson BV,Knudsen T．Cyclosporine treatment of patients with active ulcerative colitis refractory to high-dose glucocorticoid．Ugeskr Laeger,2001,163(1):22～25．

Objective To observe the efficacy and safety of recombinant human thrombopoietin （rhTPO） in combination with cyclosporin A （CsA） for the treatment of patients with refractory immune thrombocytopenia （RITP）. Methods Twenty-six patients with RITP received subcutaneous injection of rhTPO at a dose of 15000U once daily up to day 14. Simultaneously they also received oral CsA at a dose of 2-3mg·kg-1·d-1 for three months. Platelet counts and T cell subsets were monitored before and after treatment. Also the side effects were observed. Results The total effective rate was 61.6%，92.3% and 84.6% respectively after one-week，two-week and one-month treatment. The relapse rate was 7.7%，19.2% and 26.9% respectively after one-month，two-month and three-month treatment. Platelet counts after treatment were significantly higher than before （P＜0.05）. The specific value of CD4/CD8 was also increased significantly （P＜0.05）. All the adverse events were generally mild. Conclusion Combination therapy with rhTPO and CsA was effective and well tolerated in the management of patients with RITP. The efficacy may be related with regulation of T cell.

Recombinant human thrombopoietin cyclosporin A refractory immune thrombocytopenia

浙江省醫藥衛生一般研究計劃（2011KYB156）

322000溫州醫科大學附屬義烏醫院血液科