圍手術期抗生素使用對老年腹股溝疝患者術后的影響

姜全明 周海華? 張輝 陳躍宇 王建球

圍手術期抗生素使用對老年腹股溝疝患者術后的影響

姜全明 周海華? 張輝 陳躍宇 王建球

目的 探討非高危老年腹股溝疝患者腹膜前無張力修補術圍手術期抗生素使用與否對術后的影響。方法 回顧性分析2010年1月至2014年6月間非高危的518例老年原發性腹股溝疝患者的臨床資料。結果 對照組和觀察組平均住院時間、術后第3天白細胞和中性粒細胞計數、切口脂肪液化、陰囊血清腫、切口感染和術后復發差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 非高危老年腹股溝疝患者腹膜前無張力修補術圍手術期不使用抗生素預后安全可靠。

腹股溝疝 無張力修補 抗生素

原發性腹股溝疝無張力修補術屬于無菌切口，但因人工合成材料的存在，大多數醫療機構圍手術期均預防性使用抗生素，本文對2010年1月至2014年6月期間本院收治的 518例老年非高危原發性腹股溝疝患者經腹股溝切口腹膜前無張力修補圍手術期使用和不使用抗生素進行回顧性分析，探討老年腹股溝疝患者圍手術期不使用抗生素對術后的影響。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 518例患者中男420例，女98例；年齡60～90歲，平均（70.4±3.88）歲。分為觀察組（圍手術期不使用抗生素組）241例，對照組（圍手術期使用抗生素組）277例。排除標準：（1）肝腎功能不全，白蛋白＜30 g/L，伴有腹水者。（2）合并嚴重基礎疾病且在疾病急性發作期如慢支肺氣腫伴肺炎，前列腺肥大伴尿路感染者。（3）合并2型糖尿病者。（4）對頭孢菌素過敏者。（5）術前3個月內接受過糖皮質激素治療者。（6） 雙側疝及嵌頓性疝者。按中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組腹股溝疝的分型標準［1］，I型疝97例，Ⅱ型疝342例，Ⅲ型疝79例。兩組的年齡、性別、體重指數、腹股溝疝的種類、疝的分型差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 抗生素使用方法 按照國家衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］和上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對照組術前30min予以靜脈使用一代頭孢（頭孢唑啉或頭孢拉定），術后使用1～2次，總預防用藥時間≤24h。觀察組不使用抗生素。

1.3 疝修補材料 疝修補材料均采用郝美0val Patch0812聚丙烯補片（8cm×12cm）和巴德Modified Kugel Hernia Patch0115810聚丙烯圓形補片（直徑10cm）。

1.4 疝手術方法 兩組手術方法相同［3］：腹股溝手術切口，切開腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜下間隙，從內環內側切開腹橫筋膜至恥骨結節；自精索內側切開部分提睪肌，找到并游離斜疝疝囊后回納，疝囊較大可橫斷（直疝為分離出疝囊后，在疝囊與腹橫筋膜交界處環行切開腹橫筋膜，將疝囊回納；股疝在切開腹橫筋膜后，自股環處回納疝囊）。在腹壁下血管與腹橫筋膜下方游離腹膜前間隙。在形成的袋狀腹膜前間隙中置入補片并展平，覆蓋整個肌恥骨孔。用2-0可吸收縫線固定補片、逐層關閉切口。手術者均經過復旦大學附屬華東醫院疝與腹壁外科治療和培訓中心培訓及有＞2年腹膜前疝無張力修補經驗。

1.5 觀察指標和方法 觀察兩組術后平均住院時間、術后第3天血清白細胞及中性粒細胞計數、切口脂肪液化、陰囊血清腫、切口感染和術后復發情況，切口脂肪液化及切口感染的診斷嚴格按照我國《醫院感染診斷標準》界定［4］。通過臨床觀察、電話及定期門診進行隨訪。隨訪6～15個月，平均（12.12±4.41）個月。1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利完成手術、痊愈出院。觀察組和對照組出現陰囊血清腫分別為14例和11例。15例于術后2～4周行B超引導下穿刺引流后治愈，穿刺液細菌培養均呈陰性；另10例經熱敷后自然消退。切口脂肪液化各為8例和15例，經穿刺引流中藥芒硝外敷后治愈。術后切口處出現紅腫熱痛及膿性分泌物被診斷為切口感染者分別為2例和3例，予以敞開引流換藥、中藥芒硝局部外敷后痊愈出院，未取出補片，未發生慢性、遷延性感染。所有患者6～15個月內均得到回訪未見遠期感染，兩組各有1例復發。見表1。

3 討論

本資料結果顯示，觀察組和對照組平均住院時間、術后第3天白細胞和中性粒細胞計數、切口脂肪液化、陰囊血清腫和術后復發差異均無統計學意義（P＞0.05）；特別是切口感染分別為2例（0.82%）和3例（1.08%），感染率與傳統手術相類似，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

人工合成材料修補腹股溝疝是通過補片刺激局部纖維母細胞增生修復薄弱處，而且均為網孔狀，具有一定的組織通透性。作者采用意大利赫美公司0val Patch0812補片（8cm×12cm）和美國巴德Modified Kugel Hernia Patch0115810圓形補片，均為聚丙烯材料的大孔徑網片，網片孔徑＞75μm,組織通透性好，粒細胞、巨噬細胞、纖維組織、血管均能長入，從而能阻止細菌的侵入和繁殖，并不適合細菌的隱藏［8］，所以此類補片本身并不容易導致感染。

理論上，腹股溝疝手術切口和植入的人工合成補片均是無菌的，只要在術前準備、術中操作等環節嚴格遵循無菌操作的原則，手術野污染的幾率極小。但是，手術切口內不可避免會出現滲血、積液、血凝塊和壞死組織，這些均是細菌良好的培養基，細菌在這樣的環境中容易生長繁殖，清除或減少細菌生長繁殖的環境顯得極為重要，所以在手術過程中要求術者有≥2年的腹膜前疝修補經驗，解剖必須精細、止血徹底，手術技術熟練，避免粗暴操作引起過量失血、血腫形成及大塊結扎，避免電刀的不合理使用引起切口表面的壞死以及更多的脂肪液化，盡量使用可吸收縫線，以避免多股編織絲線增加細菌停留的概率。同時特別強調放置補片的腔隙足夠大，補片必須充分展平及有效固定，防止補片卷曲、移位造成人為的死腔。對手術操作的嚴格要求亦是取得滿意療效的重要因素。

切口感染的原因除上述情況外，還與患者機體的免疫狀況密切相關，營養不良、肝腎功能不全、合并嚴重基礎疾病且在疾病急性發作期、2型糖尿病者、長期接受糖皮質激素治療者以及急性嵌頓疝等均是切口感染的易感因素。本資料排除了上述多種高危因素，通過選用恰當的手術方式、合適的補片、嚴格的手術操作要求，治療結果顯示，老年患者采用經腹股溝切口腹膜前修補術圍手術期不使用抗生素并不增加切口感染等風險，預后安全、滿意。至于伴有各種高危因素的老年腹股溝疝患者，經過術前調整、控制，是否需要使用抗生素有待于進一步研究證實。

表1 兩組患者術后觀察比較（x±s）

1 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案（2003年修訂稿）．中華外科雜志,2004,42(14):834～835．

2 中華醫院會．抗菌藥物臨床應用指導原則．中華醫學雜志,2004,84(22) :1857～1862．

3 蔡昭,唐健雄,黃磊,陳革,等．經腹股溝切口單純腹膜前修補腹股溝疝的治療體會．外科理論與實踐,2008,13(6):531～533．

4 衛生部．醫院感染診斷標準．中華醫學雜志,2001,81(5):314～320．

5 黃磊,唐健雄．重視腹股溝疝無張力修補術后感染．國際外科學雜志, 2012,39(9):579～581．

上海市醫學重點專科建設計劃項目（ZK2012A15）

201800 上海市嘉定區中心醫院

*通訊作者