動態血乳酸監測對重度燒傷患者病情變化的預測意義

徐風瑞 李玉?

動態血乳酸監測對重度燒傷患者病情變化的預測意義

徐風瑞 李玉?

目的 探討血乳酸動態監測在燒傷膿毒癥患者病情變化中的動態演變規律，分析其預測患者病情變化的臨床意義。方法 回顧性分析自2011年9月至2014年9月59例大面積燒傷患者的臨床資料。結果 兩組患者入院時一般資料及生化指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；燒傷總面積及Ⅲ°燒傷面積、APACHEⅡ評分比較差異有顯著性（P＜0.01）；膿毒癥組與非膿毒癥組傷后不同時段（傷后1、3d，第1、2、3周）乳酸水平比較，膿毒癥組明顯高于非膿毒癥組（P＜0.01）。膿毒癥生存組乳酸水平5個時相點分別為（2.13±1.84）、（2.37±0.44）、（2.78±1.18）、（3.63±1.21）、（2.04±1.06）mmol/L，均值為（2.59±1.15）mmol/L，死亡組乳酸水平5個時相分別為（3.09±1.99）、（3.65±2.24）、（5.84±2.07）、（7.16±2.48）、（9.12±3.39）mmol/L，均值為（5.77±2.43）mmol/L，死亡組5個時相乳酸水平均較生存組為高（P＜0.01），其乳酸水平與患者病情危重程度呈正相關。結論 動態血乳酸監測能動態反映患者病情危重程度，是判斷燒傷患者病情變化的重要指標。

乳酸 燒傷 膿毒癥 預測

重度及特重度燒傷后大量血管活性物質及炎癥介質釋放，氧自由基增多，細胞及組織器官嚴重受損，患者體內炎癥反應與代償性抗炎癥反應動態平衡被破壞，并出現逐級擴大的連鎖反應，最終導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥休克、多器官功能障礙甚至死亡。隨著燒傷治療技術的不斷提高和對重度燒傷并發膿毒癥休克認識的加深，重癥燒傷的病死率有所下降［1］。但重度燒傷患者病情復雜，發展迅速，目前并發膿毒癥休克的患者病死率仍高達40%～70%［2］。作者自2011年9月至2014年9月對本院59例大面積燒傷患者進行血乳酸的動態監測，分析其在此類患者預后判斷中的臨床意義。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組大面積燒傷患者共59例，其中男32例，女27例；年齡17～63歲，平均39.3歲。燒傷原因為火焰、熱液或電燒傷，燒傷面積30%～95%，燒傷深度深Ⅱ°～Ⅲ°。納入標準：性別不限，年齡16～65歲，傷后24h內入院，其中燒傷總面積＞30%，血乳酸值監測1次/6～8h。對于合并嚴重腦、肝、腎等基礎疾患及產婦、精神疾病等依從性較差者予以排除。將入組患者分為膿毒癥組22例與非膿毒癥組37例［3］。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后立即予以創面清創及分泌物培養藥物敏試驗，并行補液、抗感染、糾正內環境紊亂及低蛋白血癥、預防應激性潰瘍，腸內及腸外營養支持等綜合治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，對兩組患者的資料行單因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 燒傷總面積、Ⅲ°燒傷面積、急性生理與慢性健康評估（APACHEⅡ）評分比較 見表1。

表1 燒傷總面積、三度燒傷面積、APACHEⅡ評分比較（x±s）

2.2 膿毒癥組與非膿毒癥組傷后不同時段乳酸水平比較 見表2。

表2 膿毒癥組與非膿毒癥組傷后不同時段乳酸水平比較［mmol/L，（x±s）］

2.3 膿毒癥死亡組和生存組傷后不同時段乳酸水平比較 見表3。

表3 膿毒癥死亡組和生存組傷后不同時段乳酸水平比較［mmol/L，（x±s）

2.4 乳酸與膿毒癥發生及死亡的關系 單因素Logistic回歸方程：Y1=9.22+2.39X1（Y1指有無發生膿毒癥，X1指血乳酸水平，優勢比例為3.89，95%置信區間為2.21～13.48，P＜0.01）。Y2=10.126+4.338X2（Y2指患者是否發生死亡，X2代表血乳酸水平，優勢比例為4.06，95%置信區間為2.36～13.79，P＜0.01），由此分析，乳酸水平上升是患者發生膿毒癥或者死亡的直接危險因素。

3 討論

嚴重燒傷后，患者機體大范圍皮膚屏障破壞，與其他創傷與危重癥不同的是，燒傷創面具有較強的“自噬性”［4］，可以迅速觸發更持久和更嚴重的全身炎癥反應，機體因臟器缺血缺氧性損害加重，各種炎癥介質釋放、高分解代謝狀態和免疫屏障受損，迅速發展為膿毒癥。一旦發展為膿毒癥休克，預后極差。在燒傷后一系列病理生理改變過程中，尋找敏感而實用的指標動態觀察以及時預測病情、指導治療十分必要。

APACHEⅡ評分是較為公認的疾病危重預測系統，但指標繁瑣、不便于操作［5］。燒傷膿毒癥的診斷常用指標包括血小板、中性粒細胞、白細胞等。燒傷總面積、紅細胞、尿量、堿缺失和乳酸等指標在與重度燒傷患者的關系中，只有乳酸水平與其病死率相關［6］。嚴重燒傷后，燒傷創面廣泛形成，創面及創周存在缺血缺氧狀況［7］，燒傷后體液丟失及應激反應可導致兒茶酚胺類激素增高，從而進行全身血液再分配，長時間的代償將造成組織缺血缺氧性損害；燒傷后緩激肽B1受體誘導性表達增加，P38激肽/Caldesmon途徑活化，可引發血管內皮細胞損傷，血管通透性增加［8］，上述損害共同作用最終可引起心肝腎等臟器功能障礙，乳酸清除下降。乳酸增高正是與機體缺氧低灌注，組織器官乳酸清除障礙和應激反應造成高兒茶酚胺血癥等有關，體內乳酸增高實際上反映了機體的氧債和組織灌注的不足［9］，因此動態監測乳酸水平可及時反映治療措施對機體氧耗的動態影響。

本資料結果發現，膿毒癥組和非膿毒癥組乳酸在入院時比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而動態觀察發現，隨著病情進展膿毒癥組與非膿毒癥組比較血乳酸水平逐漸升高，在膿毒癥生存組與死亡組比較中，死亡組乳酸水平不斷升高，而生存組則逐漸趨于平穩。動態觀測乳酸并觀察其隨時間變化的曲線，對于及時發現病情轉折特別是危重情況有較大價值，當乳酸水平有逐漸下降趨勢，均反映治療有效，病情好轉，否則，當治療過程中乳酸水平突然上升或呈上升趨勢，則視為疾病惡化。作者認為，單純某一時段乳酸測定并不能準確反映患者疾病的發展與轉歸情況，動態血乳酸監測對重度燒傷合并膿毒癥的病死率及預后判斷有重要的指導意義。重度大面積燒傷救治存在一定的復雜性，可靠而及時的指標揭示病情演變，從而實施積極地臨床干預，對提高救治率具有重要的意義。

1 柴家科,盛志勇,郭振榮,等．不同治療階段(1970-1988年)燒傷膿毒癥的防治經驗．中華燒傷雜志,2000,16(2):78～81．

2 Yizhi P,Jing C,ZhiqiangY,et al．Diagnostic criteria and treatment protocol for post-burn sepsis．Crit Care,2013,17(1):406．

3 中國醫師協會燒傷醫師分會《燒傷感染診治指南》編輯委員會．燒傷感染的診斷標準與治療指南(2012版)．中華燒傷雜志,2012,28(6):401～403．

4 柴家科．燒傷膿毒癥診斷與綜合防治策略．中華燒傷雜志,2013,29(2):105～107．

5 郭峰,梁勛,郇京寧．持續血小板減少癥預測嚴重燒傷并發膿毒癥的臨床意義．中華燒傷雜志,2014,30(4):295～298．

6 Jeng JC, Jablon Skik, Brid Gemana, et al． Serum lactate,not base deficit, rapidly predicts survival after major burns．burn,2002, 28(2): 161～166．

7 黃躍生．加強燒傷創面處理是防治并發癥的重要措施．中華燒傷雜志,2014,30(3):191．

8 Chu ZG,Zhang JP,Song HP,et al．p38 MAP kinase mediates burn serum-induced endothelial barrier dysfunction:involvement of F-actin rearrangement and L-caldesmon phosphorylation． Shock,2010, 34(3): 222～228．

9 Trevord．Dysoxia and lactate．Arch dischild,1999,91(4):343～349．

442000 湖北省十堰市太和醫院（徐風瑞）

442000湖北省十堰市婦幼保健院（李玉）

*通訊作者