PHILOS經前外側入路結合MIPO治療肱骨近端骨折療效觀察

胡旭峰 丁國正

PHILOS經前外側入路結合MIPO治療肱骨近端骨折療效觀察

胡旭峰 丁國正

目的 探討經肩峰下三角肌縱行切開前外側入路，采用微創接骨板技術（MIPO）結合肱骨近端鎖定系統（PHILOS）鋼板治療肱骨近端骨折療效觀察。方法 2011年4月至2014年4月對18例閉合性肱骨近端骨折患者采用經三角肌前外側縱行切開入路結合MIPO運用PHILOS鋼板進行固定。其中男10例，女8例；年齡39～81 歲，平均65.8 歲。骨折類型按照Neer分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型9例、IV型5例。受傷至手術時間5～11d，平均7.2d。針對術后骨折愈合情況、并發癥情況和肩關節功能進行評價。結果 18例均獲隨訪12～24個月，平均14.2個月。骨折均Ⅰ期愈合，未發生斷釘斷板、肱骨頭壞死和腋神經損傷等并發癥，1例患者內固定位置偏高發生肩縫撞擊綜合征。按Neer肩關節功能評分標準進行評定：優13例、良2例、可2例、差1例，優良率83.3%。結論 運用PHILOS鋼板經前外側三角肌切開入路結合MIPO治療肱骨近端骨折，具有損傷小、術中出血少、縮短手術時間、骨折愈合率高、固定牢靠、肩關節功能恢復滿意等優點。

肱骨近端骨折 微創接骨板技術 肱骨近端鎖定系統

肱骨近端骨折是成人較為常見的四肢骨折，針對這類患者的治療方式包括夾板固定保守治療及傳統三角肌及胸大肌間隙切開復位內固定術等，但這些治療方式存在肩關節僵硬、肱骨頭壞死、斷釘斷板等相關并發癥［1］。本科自2011年4月至2014年4月對18例閉合性肱骨近端骨折患者采用經三角肌前外側縱行切開入路結合微創接骨板技術（MIPO）結合肱骨近端鎖定系統（PHILOS）進行固定，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男10例，女8例；年齡39～81歲，平均65.8歲。致傷原因：車禍傷8例，摔傷7例，高處跌落傷3例，合并有肩袖撕裂2例，腰椎骨折2例，股骨骨折1例，肋骨骨折3例。骨折Neer分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型9例、Ⅳ型5例。術前完善心肺功能及相關化驗指標等檢查，排除手術禁忌，受傷至手術時間5～11d，平均7.2d。1.2 手術方法 患者在臂叢麻醉或氣管插管麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，常規消毒鋪巾，于術前標記肩峰下約1.5cm處做前外側縱行直切口，切口長度為4～5cm，沿三角肌纖維方向縱行切開直至肱骨近端骨質，術中操作時手指感觸橫行之腋神經及旋肱后動脈組織，分別向內外側牽開三角肌，顯露肱二頭肌長頭肌肌腱及結節間溝，根據患者骨折移位方向，牽引復位骨折遠端，盡量恢復肱骨近端后傾角及頸干角，對粉碎近端骨塊以結節間溝為解剖標志進行復位固定，使肱骨近端形成一整體，術中盡量少剝離，保護好關節前方關節囊及肩袖，建立骨膜外隧道，于肱骨遠端做3～4cm小切口，后于肱骨大結節頂點下0.5cm，結節間溝外側0.8cm處置入肱骨近端鎖定鋼板，助手維持牽引，遠近端置入2枚克氏針，C臂X線機透視判斷骨折復位情況滿意后，遠端置入1枚普通螺釘，使內固定物于肱骨貼服，后分別于骨折遠近端置入螺釘固定，對大小結節固定不牢靠患者，選擇可吸收線縫合于PHILOS鋼板針孔處，C臂X線機透視再次避免螺釘穿出關節軟骨面，術中對合并有肩袖損傷患者給予縫合固定，對于合并有骨缺損患者，給予自體髂骨或異體骨植骨。

1.3 術后處理及隨訪 術后24h內常規給予抗生素預防切口感染，本組病例對于骨折移位不明顯、骨質情況較好的患者，術后第1天開始肩關節被動活動，術后1周開始鐘擺樣運動，術后4～6周即可開始適當抵抗阻力活動。術后1周內復查X線片，術后7～10d出院，出院時囑患者術后1.5、3、6、12個月定期復查X線片，觀察骨折愈合情況及指導患者功能鍛煉，同時針對肩關節功能進行Neer評分［2］。

2 結果

本組病例手術操作時間60～130min，平均104min；術中出血量80～190ml，平均123ml。18例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均14.2個月，所有肱骨近端骨折均愈合，愈合時間為4～8個月，未發生斷釘斷板、肱骨頭壞死及腋神經損傷等并發征。1例患者內固定位置偏高發生肩縫撞擊綜合癥。術后肩關節功能Neer評分標準進行評定：優13例、良2例、可1例、差2例，優良率為83.3%。見圖1。

圖1 肱骨近端骨折肩關節X線位

3 討論

3.1 經三角肌前外側入路治療肱骨近端骨折的優勢 肱骨近端骨折傳統手術方式為經三角肌與胸大肌間隙入路行切開復位內固定，但由于肱骨近端血供主要來源于旋肱前后動脈發出的分支組成［3］，傳統入路術中需廣泛切開關節囊及剝離軟組織，易導致前方旋肱前動脈損傷，使骨折不愈合及肱骨頭缺血壞死幾率增加。經三角肌前外側入路，從三角肌前中肌纖維間鈍性分離進入，該入路術中無需橫行切斷三角肌纖維，不影響肩關節外展、前屈等功能，有利于肩關節功能恢復，術中暴露大小結節及結節間溝較為方便，而術中大小結節及結節間溝可作為復位的標志，有利于術中骨折塊之間復位，且該入路結合MIPO，按照骨折生物學內固定原則，術中不廣泛剝離骨塊周圍軟組織，且術中盡量不切開關節囊，間接通過囊外克氏針撬撥牽引復位骨折塊，通過肌膜下隧道插入肱骨近端鎖定鋼板，作者采用該方法治療18例肱骨近端骨折，骨折愈合滿意，該入路相對于傳統入路損傷小，能保護骨折端血供，有利于骨折端愈合，且有利于肩關節功能恢復。

3.2 手術中操作注意事項 （1）腋神經的保護［4］：腋神經主干至肩峰下緣的距離為53.2～70.4mm，腋神經出四邊孔繞肱骨外科頸分前后二支，前支分為2～3支呈爪形深入分布與三角肌肌支中部與前部，術中操作時避免近端切口長度超過肩峰下緣5cm。（2）復位及骨折端血供的保護：肱骨近端血供主要旋肱前后動脈發出分支穿過關節囊組成，關節囊完整的張力作用有助于骨折端復位，若廣泛切開關節囊［5］，易導致肱骨頭缺血壞死，術中利用大小結節及結節肩溝作為復位標志，術中根據骨折端移位方向適當牽引，選擇克氏針進行撬撥復位，同時用手指觸及骨折端是否光整，克氏針置入時需為鋼板留置放置空間。（3）PHILOS鋼板的放置及螺釘的置入：鋼板根據肱骨近端解剖特點設計而成［6］，其具有多角度成角穩定性，固定較為牢靠，且不損傷骨膜，術中放置PHILOS鋼板時應放置于肱二頭肌長頭肌止點外側5～8mm，大結節頂點下緣5～10mm處。（4）術中植骨及肩袖的修復：術中對于復位后骨折端缺損患者需進行植骨，特別是對于肱骨頸下內側皮質缺損患者，需進行髂骨取骨或異體骨植骨［7］，對于部分粉碎性骨折嚴重或缺損較大患者，部分學者建議直接給予肩關節置換［8］，術中合并肩袖損傷患者需給予縫合固定，PHILOS邊緣設計有縫合孔，斷裂的肌腱通過該孔縫合固定，有利于患者早期功能恢復。

1 Palvanen M, Kannus P, Niemi S, et al． Update in the epidemiology of proximal humeral fractures． Clin Orthop,2006,442(4):87～92．

2 Neer CS． Displaced proximal humeral fractures． I． Classification and evaluation． J Bone Joint Surg Am,1970, 52(6):1077～1089．

3 邵欽,周煒,祝建光,等．兩種手術入路治療老年肱骨近端骨折的療效比較．中國矯形外科雜志,2011,19(6): 459～462．

4 Smith J, Berry G, Laflamme Y, et al． Percutaneous insertion of a proximal humeral locking plate: an anatomic study． Injury,2007, 38(2):206～211．

5 Acklin YP, Sommer C．Plate fixation of proximal humerus fractures using the minimally invasive anterolateral delta split approach． O Acklin per Orthop Traumatol,2012, 24(1):61～73．

6 Koukakis A, Apostolou CD, Taneja T, et al．Fixationof proximal humerus fractures using the PHILOS plate:early experience．Clin Orthop Relat Res ,2006, 442(7):115～120．

7 趙吉鵬,胡萬坤,張秋林,等．有限切開經三角肌入路肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折．中國骨傷,2012,25(2):155～157．

8 Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, et al． Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial． J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(9):1025～1033．

241000 皖南醫學院戈磯山醫院創傷骨科