翼狀電極和螺旋電極對老年緩慢型心律失常患者心功能的影響

胡文澤 楊明? 韓凌 陳欣 陳萍 李曉紅

翼狀電極和螺旋電極對老年緩慢型心律失常患者心功能的影響

胡文澤 楊明? 韓凌 陳欣 陳萍 李曉紅

目的 探討翼狀電極和螺旋電極對老年緩慢型心律失常患者心功能的影響。方法 選擇2011年11月至2013年8月＞60歲植入永久起搏器患者59例，常規翼狀電極植入組30例，螺旋電極植入組29例，比較兩組患者植入部位、電極脫位發生率、血漿氮末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP） 水平、心臟超聲相關參數等指標。結果 翼狀電極組與螺旋電極組患者在電極脫位、心功能改變比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 對于老年患者，主動螺旋電極，選擇位置多，電極脫位率及心功能無明顯影響。

主動螺旋電極 翼狀電極 心功能 電極脫位

在永久起搏器植入術中，術者可根據起搏器的型號、患者的解剖特點、術者的習慣和經驗對電極導線的可操控性等進行選擇電極導線，最終選擇具有一定主觀性。本中心以往被動固定電極翼狀電極應用比較多見，近年來越來越多應用主動固定螺旋電極。現回顧性分析2011年11月至2013年8月，本中心對59例＞60歲的的緩慢型心律失常的患者進行了雙腔（DDD或DDDR）或單腔（VVI）起搏器植入治療，常規翼狀電極植入組30例，主動螺旋電極植入組29例，對起搏器植入患者進行門診起搏器程控隨訪觀察1年，對其植入情況、是否發生電極脫位、心功能的改變等進行比較分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2013年8月在本院住院安裝永久性起搏器的年齡≥60歲患者59例，其中男31例，女28例，年齡60～92歲，平均（72.7±10.3）歲。將患者分為兩組：翼狀電極組30例和螺旋電極組29例。兩組患者年齡、性別、冠心病史、糖尿病史、高血壓病史、手術時間、腎功能、植入VVI及DDD起搏器、基線NT-proBNP和EF值差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者采用鎖骨下靜脈穿刺置入起搏器電極導線，起搏器電極導線均為美國圣尤達公司生產的翼狀電極（1642T/52、1646T/58） 及螺旋電極（1888TC/58）。心房電極均為被動電極，采用“J”形心耳導線，置于右心耳；心室電極導線被動翼狀電極30例，均選擇右室心尖部起搏；主動螺旋電極29例依術中X線透視、腔內心電圖表現、測量起搏閾值、阻抗、P波或R波振幅等參數選擇固定于右室流出道、右室間隔部及室間隔近心尖部，所有患者最后予10V電壓起搏觀察有無膈肌刺激現象。所有患者均建立隨訪檔案，定期隨訪。

1.3 觀察指標 統計心室電極植入不同部位的數量、記錄手術時間、電極脫位情況。采用電化學發光法（Elecsys2010電化學全自動免疫分析儀）測定術前和術后1年氮末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）。采用PhilipsiE33彩色多普勒超聲診斷儀測試術前、術后1年射血分數（EF）變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組植入部位、電極脫位、1年后心功能情況 見表1。

表1 兩組植入部位、電極脫位、1年后心功能情況（x±s）

3 討論

3.1 對心功能的影響 永久性心臟起搏器已廣泛應用，大多數患者多是＞60歲的老年人，但在老年人中心力衰竭的發生率較高，主要與同齡、合并器質性心臟病、房顫、心肌梗死等諸多因素有關［1］，但心室起搏本身亦可引起或加重心衰［2］，因為心臟收縮的機械效應依賴于較多因素，左室不同部分的同步收縮即是其中一個方面，而心室內和心室間的同步收縮依賴于正常電活動［3］，起搏器植入術中，以往因易于操作大多選擇被動翼狀電極，被動翼狀電極導線依靠頭端的附屬裝置固定在心臟的肌小梁中，起搏部位只能是右心室心尖部位起搏，但是這種起搏方式改變了心臟正常的起搏傳導順序導致心室與心房、心室內及心室間運動不協調，從而影響心臟射血能力，可導致左、右心室電-機械活動失同步，從而增加心力衰竭、持續心房顫動的發生［4］。主動螺旋電極導線依靠可伸縮的螺旋旋入心肌組織來固定電極導線，對心臟特殊部位［（右室流出道間隔部（RVS）、高位房間隔、低位房間隔等）］均可應用，可以根據患者的病情和需要放置于心房、心室相應的部位，特別是右室流出道（RVOT）間隔部接近His束，此處起搏能使心室激動順序相對符合生理，能獲得較好的血流動力學效果［5］。

本資料結果顯示，對于本組老年緩慢型心律失常患者，翼狀電極組與螺旋電極組比較心功能的改善未見明顯差異。一方面樣本量小；另一方面使用主動螺旋電極（55.2%）選擇了右室心尖起搏，31%選擇右室流出道起搏，選擇右室流出道起搏偏少是其中原因之一；也可能與起搏百分比、起搏持續時間不一樣等直接相關。但是仍可看出螺旋電極組有心功能改善的趨勢。提示主動螺旋電極導線的植入術中盡可能選擇右室流出道起搏。

3.2 電極脫位 1例翼狀電極植入患者術后1個月內發生起搏閾值明顯增高，感知正常，X線下未見明顯電極脫位，考慮患者活動量較大情況下電極微脫位可能。資料結果顯示電極脫位并發癥二者無明顯差異，可能與樣本量小相關。因為普通翼狀電極不能在右室其他部位固定，心尖部肌小梁密集，受血流沖擊小而脫位率較低。但老年患者存在生理性乳頭肌萎縮，并有各種伴發的心臟疾病，可進一步導致乳頭肌肌小梁變平或松弛，造成被動固定困難，或易形成電極脫位，而螺旋電極提供了多點選擇起搏部位的可能，且固定牢固，近期及遠期的電極脫位率及起搏參數異常等并發癥的發生率均較翼狀電極組明顯降低［6］。

3.3 主動螺旋電極的優勢 翼狀電極導線頭端的被動固定裝置使電極導線的直徑加大，比主動螺旋電極導線需要更粗的穿刺鞘，主動螺旋電極穿刺鞘管小，對血管損傷小；主動螺旋電極依靠可伸縮的螺旋旋入心肌組織，固定牢固，近期及遠期的電極脫位率低，可減少患者術后臥床時間；與翼狀電極心尖起搏相比，選擇主動螺旋電極盡可能RVS起搏使激動同時向雙心室擴散，而且高位RVS起搏時基本避免了逆向傳導，因此高位室間隔起搏效果更佳，盡量滿足生理性起搏的需求，減少心衰的發生［7，8］；選擇位置多，老年患者常并存著其它的器質性心臟病或者有老年性退行性病變。擴張型心肌病、冠心病、右室梗死，可能較少或無肌小梁，心肌纖維化嚴重，右室壁非常薄，這會限制普通翼狀電極的應用，須借助于主動固定電極導線固定到其它位置以獲得理想的參數；主動螺旋電極某些特殊情況需要拔除、廢棄電極時較容易，翼狀電極導線拔出難度較大。

總之主動螺旋電極導線的應用前景越來越廣泛，但亦有不足，如心包相關并發癥高，對醫生操作技術的要求高，因此對于＞60歲老年患者、建議手術經驗豐富的醫生應用主動螺旋電極，減少電極脫位并發癥及心衰的發生。

1 王禹川,丁燕生,周菁,等．主動與被動電極植入右室心尖部或右室間隔部即刻起搏參數的比較．中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(6):503～505．

2 Schwaab B,Kindermann M,Fr-hlig G,et al．Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive-fixation leads．Pacing Clin Electrophysiol,2001,24(1):28．

3 周寧．右心室間隔部起搏和右心室心尖部起搏對雙心室電同步性和血流動力學的影響．華中科技大學,2011,18(7):109～110．

4 Cano O,Osca J,Sancho-Tello M J,et al．Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing．Am J Cardiol,2010,105(10):1426～1432．

5 Medi C,Mond HG．Right ventricular outflow tract septal pacing:longterm followup of ventricular lead performance．Pacing Clin Electrophysiolo gy,2009,32(2):172～176．

6 Victor F,Mabo P,Mansour H,et al．A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing:short-term results．J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17(3):238

7 劉同祥,郝軍強,孫素貞,等．采用主動電極行右心室起搏的臨床價值．濰坊醫學院學報．2010,32(6):448～450．

8 宿燕崗,鞏雪, 王蔚,等． 電極導線在右室心尖部和右室流出道起搏的隨訪觀察．中國心臟起搏與心電生理雜志．2011,25(4):298～302．

100038 首都醫科大學附屬復興醫院心臟中心

*通訊作者