彌散加權成像對肝癌放射治療療效評價的作用

侯毅斌劉 琦段光峰蕭慧菊王 峻湯日杰

彌散加權成像對肝癌放射治療療效評價的作用

侯毅斌①劉 琦①段光峰①蕭慧菊①王 峻①湯日杰①

目的：分析和研究采用彌散加權成像對肝癌放射治療效果進行評價的作用。方法：隨機抽取2012年7月-2014年7月在本院腫瘤科進行放射治療的肝癌患者67例。分別采用傳統形態影像學和彌散加權成像法對患者的臨床療效進行評價，并就兩種方法的評價作用進行對比、統計和分析。結果：臨床對比分析顯示，患者經傳統形態影像學掃描的腫瘤體積值無明顯差異，前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。而彌散加權成像掃描得出的治療前后ADC值有明顯變化，前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：采用彌散加權成像對肝癌患者的放射治療進行療效評價，能夠及時、準確地反映出病灶ADC的變化情況，是一種科學、有效、理想的肝癌放療效果評價方法。

肝癌； 放療； 彌散加權成像； 療效評價

肝癌，是目前臨床上較為常見的一種惡性腫瘤，它主要指的是發生于肝臟部位的惡性腫瘤，一般分為原發性肝癌和繼發性肝癌[1]。肝癌的病因復雜多樣，目前已知的主要同HBV/HCV病毒感染、飲水污染、黃曲霉素、亞硝胺類物質、大量飲酒等有關[2]。臨床上對其的治療方法主要為放射治療、手術治療、化學藥物治療、生物治療等[3]。本文抽選2012年7月-2014年7月本院腫瘤科收治的肝癌患者67例。分別采用傳統形態影像學和彌散加權成像進行放療效果的掃描評價，并對比、分析和統計兩種評價方法的臨床應用情況和作用。現將具體結果進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年7月-2014年7月本院腫瘤科接受放射治療的67例肝癌患者。患者年齡31～75歲，平均（50.6±6.2）歲；男41例，女26例；腫瘤直徑3～7 cm，平均（5.4±0.7）cm；肝硬化Child-Pugh等級中，27例為A級，23例為B級，17例為C級。經過臨床分析，全部患者均無腹水，且UICC（國際抗癌聯盟）肝癌TNM分期均≥Ⅲ期，無手術治療史、藥物過敏史等。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 67例患者均采用UNICORN3D TPS系統以及超級伽瑪刀（SGS-I型立體定向伽瑪射線旋轉聚焦全身放射治療）對患者進行臨床治療，并給予患者常規性的保肝治療。

1.2.2 療效評價 在患者進行放射治療前1 d以及治療后2 d時，采用3.0 Trio TIM，Siemens Medical Solution（超導型磁共振掃描儀）對患者進行常規的MRT（磁共振）和彌散加權成像掃描檢查。在檢查前，要叮囑患者低渣飲食，禁食巧克力、脂肪等提升T1WI信號的食物。在掃描時，取患者仰臥體位，上舉雙臂，并將體部線圈固定好。其掃描的項目主要包括：（1）HASTE（半傅立葉采集單層激發快速自旋回波）序列冠狀位掃描；（2）2D-TSE/T2MI橫軸位掃描；（3）常規橫軸2D-FLASH/T1WI橫軸位掃描；（4）彌散加權成像橫軸位掃描。

1.3 統計學處理 利用SPSS 13.0軟件就兩組患者的臨床診治情況及效果進行統計學分析和對比，并進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傳統MRI治療前后的掃描情況分析 經過臨床統計顯示，67例患者通過傳統MRI掃描，其治療前1 d的腫瘤體積為（199.03±146.98）cm3，治療后2 d的體積為（197.75±147.12）cm3。前后變化差異無統計學意義（t=0.050381，P＞0.05）。

2.2 彌散加權成像治療前后的掃描情況分析 統計學分析顯示，67例患者通過彌散加權成像對不同部位進行掃描，肝癌病灶治療后的ADC值明顯高于治療前，前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而正常肝臟和脾臟治療前后的ADC值無明顯的改變，前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。肝細胞肝癌患者，肝左內葉存在較大的病灶，可按肝細胞肝癌診斷，對右后葉上段結節灶進行觀察，為海綿狀血管瘤。見圖1、圖2、表1。

表1 彌散加權成像治療前后ADC值的比較 mm2/s×10-3

3 討論

目前，臨床上在對肝癌患者的臨床療效進行評價時，主要采用的是X片、超聲、CT、磁共振等傳統的形態影像學資料[4-5]。這些資料雖然能夠有效地反映出患者病變部位的形態（體積、形狀等）變化，但卻未反映組織器官在生化代謝、生理以及生物學等功能上的變化。再加上腫瘤部位形態變化較為緩慢，因此，其評價結果往往存在滯后性和盲目性，不能很好地為醫生提供及時、動態、準確的評價指導建議[6-7]。

圖1 肝左內葉存在較大病灶

圖2 右后上葉上段結節灶

磁共振成像（MRI）技術中，磁共振擴散加權成像（DWI）為新的技術種類，是唯一可對于活體組織內分布的水分子擴散運動進行檢測的無創性方法，對其基本的作用原理展開分析，是通過對活體組織內存在的水分子運動方向檢測，從分子運動水平，就臟器內病變組織成分及臟器內部結構進行分析。在擴散成像中出現隨機運動受限，而有高的信號呈現，通過對表觀彌散系數（ADC）測量，可就組織細胞水平在微觀變化方面的探測提供可能性。另外，DWI可對組織的灌注代謝和增殖信息進行間接反映。

通過對DWI圖像上周圍肝臟組織與病灶的信號強度比，可對信號變化客觀反映。通過研究臟臟的DWI，有學者認為，DWI在鑒別診斷肝臟局灶性病變中作用顯著，但實性病變采用DWI鑒別，作用有一定的限制。因在DWI上，肝臟的良性實性病變也呈高信號，與肝細胞肝癌在ADC值上相似。因患者的疾病狀態和個體差異不同，選擇的病例不同，在相同的b值，對ADC值檢測的結果也有較大差異存在。故能否運用其他觀察方案，在DWI中運用，對DWI信號改變更個體化、真實、客觀的體比較。有研究顯示，在對胰腺癌檢出的DWI圖像進行觀察時，對胰腺病變信號強度比相關概念進行提出，另有報道稱，用病灶ADC對照肝臟周圍正常ADC值，促使個體ADC值差異縮小。結合本次研究示，對信號強度比借用，合理性更高，在DWI圖像上對比值進行測量，可量化DWI信號，盡個體差異盡可能的消除，更真實、客觀地對DWI信號改變反映。

另外，在低b值的情況下，ADC值和DWI可對肝臟局灶性病變化存在的血供情況反映。用b值對磁共振擴散加權成像相關敏感度進行表示，通常情況下，獲取的b值越大，圖像敏感度越高，b值越差，圖像越大，測得的ADC值準確度越高。盡管對單次激發的SE-EPI技術應用，但EPI本身對病灶組織血流灌注方面的影響無法限制。有研究示，小b值和小b值差在前組數據中應用時，可以明顯降低圖像的穩定性，但DWI敏感度呈較低水平顯示時，水分子運動通常于運動較快的血流來源，故可對病灶血流改變反應。觀察前組ADC病灶具豐富血供，相較缺乏血供的病灶，ADC值居較高顯示，而相對于肝癌血供，血管瘤的血管較豐富，獲取的ADC值大于肝癌。部分患者可檢出病灶血供本身即不均勻，有相對乏血供區和富血供區，在分組時，按乏血供和富血供病灶統計，結果示，b=0和50時，相較乏血供的ADC值，富血供區居較高水平，相較乏血供區，DWI上觀察示，富血供區域信號下降更明顯。提示在低b值時，采用SE-EPI序列獲取的DWI的ADC值與血流灌注相關，觀察ADC值，出現的大小方面的變化，可對組織病灶血供是否豐富的改變進行反映，同時，觀察同一病灶內部血供，呈不均勻表現時，ADC值也可對病變不同觀點區域分布的血供改變進行反映。

DWI通過對組織內水分子的運動狀態進行檢測，進而對組織的結構特點間接反映，故使肝臟局灶性病變檢出率提高，為肝硬化背景下檢出小肝癌提供有利條件。與常規T2W1及運動增強掃描措施比較，DWI可對更多轉移瘤的病灶和小肝癌檢出。另外DWI對ADC值即相對穩定的量化值進行提供。采用低b值檢查肝局灶性病灶，在顯示能力對比方向，較常規MRI序列高，可對病灶突出顯示，信噪比和噪聲比均居較高水平，且應用DWI實施掃描的時間相對較短，無需取對比劑經高壓注射器注射，應用較為方便，在急診病例中較為適用。

有研究選取的病例多為單發病灶，未完全將肝轉移瘤多發特點在其中包括，樣本取材的廣泛性和多樣性不足，另外，測量ADC值，受影響的因素較多，在低b值條件下，單次激發的SE-EPI序列可對大多數生理運動如心跳等誘發的DWI信號下降排除，但在實際過程中，存在的影響無法避免。總之，DWI在b值條件下，可對肝臟局灶性病變的血供特點進行反映，ADC的改變，可為診斷肝臟局灶性肝癌中的相關血供分析有一定參考價值。目前，無法采用手術方案切除治療的中、晚期肝癌，采用介入方案為治療的主要手段之一，采用經導管肝動脈灌注化療栓塞，可對腫瘤生長加以抑制，促使患者生存期限延長。治療肝癌后評估療法，對下一步治療方案的治療，臨床效果的提高作用顯著。MRI和CT為對肝癌治療后檢查的主要影像方法，CT通過碘油在腫瘤內的沉積和分布模式及腫瘤大小改變方面的檢查，對TACE療效評估，如碘油有致密的沉積，則腫瘤徹底壞死，相反，若局灶性缺損或沉積稀疏，增強掃描后，存在強化的情況，表明有殘余病灶存在。因病灶內高密度碘油有偽影產生，常對CT對復發、殘留的評價造成影響。但DWI可對組織微環境病理和生理方面的改變進行無創檢測，通過獲取的ADC值，展開定量分析，故在肝臟腫瘤栓塞治療中，有較高的應用價值。肝細胞肝癌患者，肝左內葉存在較大的病灶，可按肝細胞肝癌診斷，對右后葉上段結節灶進行觀察，為海綿狀血管瘤，如圖1、2示。

彌散加權成像，它是磁共振功能影像之一，能夠通過對活體組織內部的水分子無規則擴散運動情況的檢驗，有效反映出各組織間水分子的功能交換情況以及結構的微觀變化情況，從而能夠及時、準確的對患者的臨床治療效果進行信息反饋，以便于醫生更好的開展后續治療，從而更好地提高治療的效果，確保患者的生命健康安全[8-10]。臨床研究表明，在本次隨機抽選的67例進行放射治療的肝癌患者中，采用常規MRI掃描發現，患者治療后的腫瘤體積略小于治療前，但前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。而采用彌散加權成像掃描發現，肝臟腫瘤治療后的ADC值為（1.16±0.34）mm2/s×10-3，明顯高于治療前的（0.81±0.19）mm2/s×10-3，前后對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。但正常肝臟以及脾臟治療前后的ADC值變化不大，前后比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，在對肝癌患者的放射治療效果進行評價的過程中，采用傳統的形態學影像掃描僅能夠提供腫瘤體積、大小等方面的變化信息，不能更加準確的對患者臨床治療的情況效果進行評價。而彌散加權成像能夠準確、及時、有效的掃描計算出不同組織部位的ADC值變化情況，對肝癌放射治療后病灶組織的內部變化情況進行客觀反映，從而為早期的臨床治療提供明確、有效的效果量化標準[10-15]，進而更好地幫助醫生進行后續治療，提高臨床治療的效果，促進患者早日康復。

[1]杜曉杰，鄭靜晨，穆學濤等.磁共振彌散加權成像對肝癌放療療效評價的初步研究[J].腫瘤學雜志，2010，12（7）：554-557.

[2]朱曼，郝建成，王家平.磁共振彌散加權成像在肝癌介入治療療效評價中的應用進展[J].醫學綜述，2013，11（6）：1015-1017.

[3]馬霄虹，周純武.MR擴散加權及灌注成像對肝癌介入治療療效的研究進展[J].國際醫學放射學雜志，2013，15（4）：344-348.

[4]邱麗華，曹躍勇，刁顯明，等.磁共振動態增強掃描及彌散加權成像對肝癌肝動脈化學栓塞治療的療效判斷[J].華西醫學，2011，17（9）：1351-1355.

[5]陳玉芳，程紅巖.DWI在肝癌TACE后療效評價的研究進展[J].中國醫學計算機成像雜志，2011，9（5）：451-455.

[6]魏君臣，李獻祖，胡喜斌，等.肝臟磁共振擴散加權成像對肝癌化療栓塞后療效評價的實驗性研究[J].臨床放射學雜志，2012，17（4）：578-581.

[7]陳柱，肖恩華.肝癌介入治療的功能性磁共振成像評價研究進展[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2014，6（1）：7-13.

[8]田洪梓.磁共振擴散加權成像和信號增強率對肝臟原發癌立體定向放射治療的療效評價[J].中國傷殘醫學，2014，8（4）：48-50.

[9]焦志云，李澄，陳文娟.核磁共振全身彌散加權成像技術及其臨床應用[J].生物醫學工程與臨床，2009，11（3）：262-268.

[10]張毅，郭順林，雷軍強，等.磁共振擴散加權成像在肝癌介入治療前后應用的初步研究[J].中國介入影像與治療學，2008，3（3）：182-185.

[11]董文雷，劉莉莉，陳林，等.對比3DCRT和IGRT技術對肝癌放射治療的作用與評價[J].實用腫瘤學雜志，2012，26（3）：75-77.

[12]黎軍強.肝臟磁共振擴散加權成像的臨床應用[J].放射學實踐，2008，23（8）：937.

[13]李曉娟，劉志蘭，何冰峰.磁共振擴散加權成像在肝臟占位性質病變診斷中的應用[J].實放射學雜志，2006，22（7）：814-816.

[14]錢林學，劉玉江，丁惠國.小肝癌的影像學診斷進展[J].世界華人消化雜志，2010，18（5）：479-486.

[15]曾利川，杜勇，楊漢豐，等.磁共振全身彌散加權成像在腫瘤中的應用及技術進展[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（23）：7695-7697.

Diffusion Weighted Imaging of Liver Cancer Radiotherapy Curative Effect Evaluation/

HOU Yi-bin，LIU Qi，DUAN Guang-feng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：008-011

Objective：To analyze and study on effect of radiotherapy in patients with hepatocellular carcinoma using situation and the role of diffusion weighted imaging evaluation.Method：Randomly selected from July 2012 to July 2014， conducted in our hospital oncology radiotherapy of 67 cases of liver cancer patients.Respectively by traditional morphological imaging and diffusion weighted imaging method to evaluate the clinical curative effect of patients， and the evaluation function of the two methods of comparison， statistics and analysis.Result：The clinical analysis showed that patients with traditional morphological imaging scan no difference between the value of tumor size， before and after was not statistically significant （P＞0.05）.And diffusion weighted imaging scans of ADC values had significant changes before and after treatment， compared before and after there were significant difference， statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：The use of diffusion weighted imaging in patients with liver cancer radiotherapy curative effect evaluation，can timely， accurately reflect the changes of lesions ADC， therefore， it is a scientific， effective and ideal method to evaluate liver cancer radiotherapy.

Liver cancer； Radiation therapy； Diffusion weighted imaging； Curative effect evaluation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.003

2014-12-19） （本文編輯：陳丹云）

①廣州醫科大學附屬腫瘤醫院 廣東 廣州 510095

湯日杰

First-author’s address：The Tumor Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University， Guangzhou 510095，China