不同血液凈化方法對腎性骨病相關因子的影響

李可榮成世立鄒進益

不同血液凈化方法對腎性骨病相關因子的影響

李可榮①成世立①鄒進益①

目的：分析不同血液凈化方法對腎性骨病相關因子的影響。方法：選取本院收治進行血液透析的腎性骨病患者326例并分為兩組。對照組采用普通血液透析方式進行治療；觀察組采用聯合式血液凈化方式進行治療。比較兩組患者治療前后各項指標的變化，同時計算鈣磷乘積。結果：觀察組臨床治療效果顯著高于對照組，不良反應顯著低于對照組（P＜0.05）。結論：采用聯合式血液凈化方式可以更好地清除患者體內甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白，并修復患者體內鈣磷代謝紊亂的現象。

血液凈化； 腎性骨病； 相關因子； 影響

當前，隨著血液凈化技術的不斷發展和在臨床上的廣泛運用，其能夠有效延長透析患者的生命，但與此同時，隨著患者生命期的延長，患者中腎性骨病的發生率也在不斷增長，這早已成為影響透析患者生命質量的最主要并發癥之一[1]。腎性骨病，在臨床上又可成為腎性骨營養不良，這種疾病與患者鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺激素代謝出現異常、患者體內缺乏活性維生素D以及鋁中毒等等因素均有關系[2]，患有腎性骨病的患者極易出現全身多系統的損傷，更會造成心血管及骨骼系統的損害。其臨床表現主要有骨痛、骨折、行走困難、神經病變或心血管疾病、軟組織血管發生鈣化現象等。有臨床研究表明，腎性骨病是造成慢性腎臟疾病患者出現骨折和心血管疾病的影響因素之一，也是導致慢性腎病患者最終致殘或死亡的重要因素[3]。本次研究旨在對不同血液凈化方法對維持血透患者腎性骨病的相關因子（如血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白）產生的影響進行探討和分析，以此為腎性骨病患者找到最佳的透析方式，有效提高患者透析效果，達到最終提高患者生存質量的目的。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2014年8月收治的在本院進行血液透析的腎性骨病患者共326例，其中男167例，女59例，所有患者年齡為17～76歲。采用隨機數字表法將其分為兩組，觀察組與對照組均163例患者。兩組患者在性別、年齡、平均透析時間、血紅蛋白、血清白蛋白、鈣及活性維生素D3以及每周血液凈化時間等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床資料比較

1.2 納入標準 （1）持續進行了6個月以上血液透析的腎性骨病患者，患者臨床表現主要有骨、關節病變，皮膚瘙癢，同時出現轉移性鈣化等。通過檢查發現鈣降低，同時磷和甲狀旁腺升高；通過X射線和骨密度檢查發現患者骨軟化且骨密度降低；（2）所有患者在3個月內均未出現嚴重心力衰竭、感染或是惡性腫瘤、活動性疾病等；（3）患者每周都需進行2～3次凈化治療，每次持續時間約為4 h；（4）患者在透析過程中血流通常，超濾能夠達到或是能接近干體重。

1.3 排除標準 （1）患者血漿白蛋白少于30 g/L；（2）患者在3個月內出現過嚴重心力衰竭、感染或是惡性腫瘤、活動性疾病等；（3）患者血色素少于90 g/L；（4）患者每周治療次數少于2次，或每次持續時間都超過或未達到4 h；（5）患者在近3個月內接受過活性維生素D3的沖擊治療。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組共163例患者，采用普通血液透析方式進行治療。采用費森尤斯4008S型透析機和費森尤斯F6聚砜膜透析器，同時使用碳酸氫鹽透析液，其中鈣離子濃度為1.5 mmol/L，保持患者血流量在200～250 mL/min，且透析液流量為500 mL/min。

1.4.2 觀察組 觀察組共163例患者，采用聯合式血液凈化方式進行治療，即在對照組普通血液透析的基礎上聯合使用高通量血液透析和血液透析濾過相結合的治療方式進行治療。

高通量血液透析：采用費森尤斯4008S型透析機和費森尤斯FX60聚砜膜透析器，同時使用碳酸氫鹽透析液，其中鈣離子濃度為1.5 mmol/L，保持患者血流量在300 mL/min，且透析液流量為800 mL/min[1]。

血液透析濾過：采用費森尤斯on-line血透透析濾過機和費森尤斯FX80透析濾過器，同時使用碳酸氫鹽透析液，其中鈣離子濃度為1.5 mmol/L，保持患者血流量在200～250 mL/min，且透析液流量為500 mL/min，稀釋，置換液總量大約為16 L/次[2]。

1.5 抗凝方法

1.5.1 普通肝素抗凝 首次使用20～30 mg，之后每小時追加5 mg。

1.5.2 低分子肝素抗凝 用量大約為低分子肝素鈣4100 U。

1.6 觀察指標 觀察和對比兩組患者在治療前和治療12周后各項臨床數據。在血透前需抽取患者空腹靜脈血，同時使用酶免法檢測患者PTH，并采用化學檢測方式評測患者血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化，同時計算鈣磷乘積。

1.7 統計學處理 本實驗中的數據應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較應用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化 觀察組患者在治療前和治療后血鈣含量明顯上升（P＜0.05），對照組患者在治療前后則無明顯差異（P＞0.05）。此外，對照組患者在治療前后血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積并未出現顯著性下降（P＞0.05），而觀察組患者經過治療后，血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積相較治療前出現了明顯下降（P＜0.05）。兩組患者臨床治療效果具有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者在治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化情況（±s）

表2 兩組患者在治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化情況（±s）

鈣磷乘積（mg2/dL2）對照組（n=163）治療前2.04±0.132.45±0.67524.31±417.2621.37±11.4676.58±20.29治療后2.12±0.312.24±0.44519.08±481.3718.09±10.4169.17±19.35觀察組（n=163）治療前2.06±0.272.53±0.82516.12±421.4424.09±11.0775.09±19.17治療后2.28±0.281.34±0.41306.79±215.0610.11±5.4853.77±17.54組別時間血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）甲狀旁腺激素（pg/L）β2-微球蛋白（mg/L）

2.2 兩組不良反應比較 兩組在治療后不良反應發生情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后不良反應比較 例

3 討論

通過對終末期腎病未透析的患者進行調查和統計研究，發現有62％左右的患者存在骨組織異常病變[3-4]。隨著腎功能的不斷惡化加重，等到終末期腎病尿毒癥階段，腎性骨病幾乎危及到了每一個腎病患者，造成殘余腎功能進一步丟失，進而引發心血管系統、內分泌系統、血液系統等的損傷，因此早已受到人們的關注[5]。腎性骨病是維持性血液透析患者中最為常見的一種并發癥，其主要臨床表現有骨重建紊亂和骨營養發生不良[6]。通過本次研究發現，不同血液凈化方法對腎性骨病相關因子的影響也不相同。

大多數維持性血液透析患者可能會發生甲狀旁腺繼發性增生，造成血液中甲狀旁腺激素含量升高。患者缺乏低鈣血癥和1，25-羥維生素D3也會導致此類現象。此外，高磷血癥也可能直接影響甲狀旁腺的功能并引發增生。如患者血液中甲狀旁腺急速含量較高，則可能導致骨病變，如高轉化骨病。這類疾病不僅會嚴重損害患者骨骼，還可能造成鈣磷代謝異常、貧血、心血管疾病、皮膚瘙癢等疾病[7-9]。本次研究發現，聯合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析濾過相結合的治療方式能夠有效改善低鈣血癥，對于鈣磷代謝紊亂現象也能夠有明顯改善。

β2-微球蛋白是一種中分子物質，其分子量大約為1118 kD。普通血液透析治療方式由于使用的透析器通透性比較低，因此只能清除患者體內保留的小分子尿毒癥毒素，而無法有效清除中大分子毒素[10-12]。本次研究中，采用普通血液透析治療的對照組患者在經過12周的治療后，體內β2-微球蛋白并無明顯下降。而聯合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析濾過相結合方式治療的觀察組在治療12周后β2-微球蛋白的含量則明顯下降，與治療前相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。

本次研究中，觀察組患者在治療前和治療后血鈣含量明顯上升（P＜0.05），對照組患者在治療前后則無明顯差異（P＞0.05）。此外，對照組患者在治療前后血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積并未出現顯著性下降（P＞0.05），而觀察組患者經過治療后，血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積相較治療前出現了明顯下降（P＜0.05）。兩組患者臨床治療效果比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

普通血液透析治療方式主要是運用了彌散原理進行毒素清除，而聯合式血液凈化治療方式則通過使用合成膜的高通量濾器[13-14]，運用其高通透性和溶質擴散能力，使得患者在透析過程中能夠使更多的中大分子、溶質從血液轉移到透析液中去。由于高通透的透析器內本身就有很高的擴散性能和水力學通透性的分子聚合物膜，因此能夠有效將分子量大約為1000～15000道爾頓之間的中大分子、溶質清除，同時清除效果也隨著時間的增長而增加，因此能夠有效清楚磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白。磷雖然是屬于小分子物質，但由于其周圍圍繞著水分子，因此在清除機制內歸類于中分子物質[15-16]。

綜上所述，單純采用普通血液透析治療方式進行治療很難有效清除患者體內β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素，也無法達到改善鈣磷代謝紊亂的問題。然而，聯合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析濾過相結合的治療方式則能夠有效清除β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素，有效改善鈣磷代謝紊亂問題。此外，高通量血液透析不需要使用置換液，其價格相對較便宜，且能夠在普通透析機上進行，因此值得臨床推廣。

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Effect on the Related Factors of Renal Osteopathy of Different Blood Purification Method/

LI K e-rong，CHENG Shi-li，ZOU J in-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：020-023

Objective：To analyze the effect on the related factors of renal osteopathy of different blood purification method.Method：From January 2009 to August 2014，a total of 326 patients with renal osteopathy treated in our hospital by blood dialysis were randomly divided into two groups.163 cases of patients in the control group were treated using common blood purification method； 163 cases of patients in the observation group were treated with combinedtype blood purification methods.The blood blood calcium， phosphorus， parathyroid hormone，the change of the beta 2-microglobulin and the calcium-phosphorus product in the two groups before and after treatment were compared. Result：After treatment， blood calcium content of the patients in the observation group significantly increased（P＜0.05），and the blood phosphorus，parathyroid hormone，beta 2-microglobulin and calcium-phosphorus product significantly decreased（P＜0.05）.But all the indexes of patients of the control group changed non-significantly.Clinical therapeutic effect of the observation group was significantly higher than the control group， but the adverse reaction was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：The effects on the related factors of renal osteopathy of different blood purification methods are different.Combined-type blood purification methods can better remove patients parathyroid hormone and beta 2-macroglobulin，and repair the body calcium phosphorus metabolism disorder phenomenon.

Blood purification； Renal osteopathy； Relevant factors； Effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.007

2014-09-28） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省信宜市人民醫院 廣東 信宜 525300

李可榮

First-author’s address：The People’s Hospital in Xinyi City，Xinyi 525300，China