卵泡期聯合黃體期促排卵在卵巢低反應患者中的應用

鐘佳靜董 華

卵泡期聯合黃體期促排卵在卵巢低反應患者中的應用

鐘佳靜①董 華①

目的：探討體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中，卵泡期聯合黃體期促排卵在卵巢低反應（P0R）患者中的應用及臨床體會。方法：分析68例POR患者IVF周期中經卵泡期微刺激階段和后續的黃體期促排卵階段的平均獲卵數、獲卵比例、受精率、冷凍胚胎數、優質胚胎率及臨產妊娠率指標。結果：兩個階段受精率、優質胚胎率比較差異均無統計學差異（P＞O.05），但黃體期促排卵階段的平均獲卵數、獲卵比例、冷凍胚胎數及臨產妊娠率明顯高于卵泡期階段（P＜O.05），而卵泡期聯合黃體期取卵的平均獲卵數、獲卵比例、冰凍胚胎數明顯多于單純卵泡期取卵（P＜0.05），最終臨床妊娠人數達到14例。結論：在POR患者中，黃體期促排卵方案周期獲卵數、冷凍胚胎數及臨產妊娠率高，提示卵泡期聯合黃體期促排卵方案能夠有效改善POR患者的臨床妊娠結局。

體外受精一胚胎移植； 黃體期促排卵； 卵巢低反應

自從IVF/ICSI-ET技術進入臨床30多年以來，使用促排卵藥物已經成為輔助助孕技術（ART）的常規，隨著促排卵方案的不斷改進，助孕成功率不斷提高，但對于卵巢低反應患者（poor ovarian response， POR），由于對促性腺激素刺激反應低下，其獲卵數少、妊娠率低下，仍是IVF臨床治療中的難題。如何提高低反應患者的獲卵數及胚胎質量，改善臨床妊娠結局是目前生殖醫學專家研究的熱點。目前有大量不同的方案正應用于卵巢低反應患者，以期提高卵巢低反應的治療結局[1-5]。黃體期促排卵是近年開始嘗試的全新方案，目前有報道在腫瘤患者化療前進行輔助生殖技術助孕時在月經周期的不同時期隨機開始促排卵治療而獲得成熟卵母細胞并形成優質胚胎[6-8]，黃體期促排卵對卵巢反應正常患者是可行的，而在卵巢低反應患者中應用黃體期促排卵療效仍不確切。現就本院卵巢低反應患者黃體期促排卵周期的初步結果予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月-2014年6月在湛江久和醫院接受IVF/ICSI-ET治療的卵巢低反應患者為研究對象，共68例，年齡28～45歲，平均（36.1±4.7）歲，按同一月經周期中不同取卵階段分為卵泡期微刺激階段與黃體期促排卵后取卵，2次取卵后所獲胚胎均冷凍保存，擇期行凍融胚胎移植（FET）術。

POR的診斷根據2O11年歐洲人類生殖和胚胎學會（ESHRE）博洛尼亞標準，以下3條至少符合2條者定義為POR：（1）高齡（≥40歲）或具備低反應的任何危險因素；（2）前次低反應（常規刺激促排卵獲得≤3個卵子）；（3）一個異常卵巢儲備實驗結果（如AFC 5～7個，或抗苗勒氏管激素（AMH）＜1.6～3.5 nmol/L）[9]。

1.2 研究方法

1.2.1 卵泡期促排卵 采用微刺激方案。CC 100 mg/d+ HMG 3支/d，Gn 4～8 d。當晚予hCG 10 000 IU，48 h后取卵，取卵后進行常規IVF或ICSI，取卵72 h選擇胚胎細胞數＞4-細胞、胚胎碎片率≤20％的卵裂期胚胎進行冷凍保存。

1.2.2 黃體期促排卵 卵泡期取卵后予LE 5 mg/d+ HMG 3支/d，Gn 3～6 d。B超提示雙卵巢的優勢卵泡大于14 mm，當晚給予hCG 10 000 IU，48 h后取卵，取卵后進行常規IVF或ICSI，取卵72 h選擇2級以上的卵裂期有用胚胎（＞4-細胞）進行冷凍保存。

1.2.3 凍融胚胎移植（FET） 間隔一個月經周期后按照常規接受FET，移植后2周抽血查hCG，陽性者2周后行B超檢查，以B超見到宮腔內妊娠囊有胎心搏動診斷為臨床妊娠。

1.3 統計學處理 統計數據的處理采用SPSS 19.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用 χ2檢驗及Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各階段獲卵人數經過卵泡期和黃體期2次取卵，68例均有取卵機會，其中66例進行了卵泡期和黃體期2次取卵，2例進行了黃體期單次取卵，黃體期取卵平均獲卵數、冷凍胚胎數明顯多于卵泡期取卵（P＜0.05），黃體期平均獲卵數、取卵獲卵比例、臨床妊娠率亦高于卵泡期（P＜0.05），兩階段受精率及優質胚胎率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。而卵泡期聯合黃體期取卵的平均獲卵數、獲卵比例、冷凍胚胎數均明顯多于單純卵泡期取卵（P＜0.05），最終臨床妊娠人數達到14例。見表1。

3 討論

卵巢低反應人群約占10％左右[10]，有報道指出年齡是最終妊娠結局獨立影響因素[11]，35歲以上女性不孕即為高齡不孕，發生不孕癥的風險大幅增加。通過上述臨床數據分析卵巢儲備功能減退尤其是年齡大的患者竇卵泡數少、卵母細胞質量下降、對藥物反應差，僅在卵泡期促排卵治療，平均獲卵數少、冷凍胚胎數少、相應臨床妊娠率低。

2003年Baerwald等[12-13]提出，正常月經周期中存在2～3個卵泡募集波，卵泡發育至2～5 mm時，在促性腺激素的作用下可以繼續生長發育，并進入下一個月經周期的卵泡期，這個過程稱為周期募集。此后卵泡的發育依賴于促性腺激素，若促性腺激素水平低下，卵泡將發生閉鎖。Baerwald等認為排卵后的FSH峰可募集卵泡，但黃體期高雌孕激素對垂體負反饋作用，使FSH受到抑制，促性腺激素不足，導致卵泡閉鎖。自然或藥物提高黃體期FSH水平，可使黃體期出現卵泡募集并繼續發育，從而獲得成熟卵泡，這使得黃體期取卵得以在臨床實踐應用.高齡婦女因卵泡儲備少而使得每一個卵泡倍顯珍貴。密切關注卵巢周期變化，捕捉發育成熟的卵泡，獲取高質量的卵母細胞，達到妊娠目的對于高齡婦女格外重要。

表1 卵泡期和黃體期促排卵相關指標比較

早期竇卵泡的顆粒細胞僅有FSH受體，在卵泡后期顆粒細胞出現LH受體，且受體量逐漸增多。排卵前LH與卵丘細胞上的LH/hCG受體結合，解除了卵母細胞減數分裂抑制狀態，使卵子開始成熟。hCG日直徑＜11 mm的卵泡由于缺乏LH受體，因此不受扳機時hCG注射的影響。Buendgen等[14-15]利用外源性FSH在黃體中期對卵巢反應正常患者進行促排卵治療，并獲得較為滿意的妊娠率，為這一觀點提供了臨床依據。

另外本中心的黃體期促排卵方案周期取消率顯著高于微刺激方案，取消原因主要有提早排卵以及卵泡黃素化等。作者認為如在黃體期促排過程中卵泡＞12 mm或＜3～5 mm的獲卵效果不佳，卵泡＞12 mm，容易發生提早排卵或卵泡黃素化；卵泡＜5 mm，則卵泡生長速度慢，甚至卵泡萎縮。因此，選擇直徑6～12 mm的小卵泡進行黃體期促排卵，并適當縮小黃體期促排卵周期hCG日最大卵泡徑線，可提高黃體期促排的成功率。

POR患者自然周期、微刺激周期、超促排周期均未能獲卵的病例，黃體期促排卵取卵不失為一種值得探索的新的有效促排卵方案，能使這部分患者獲得寶貴的胚胎，增加患者的生育機會，但由于例數偏少，需要進一步臨床研究論證。

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Application of Ovarian Stimulation during Follicular Phase J oint Luteal Phase in Patients with Poor Ovarian Response/

ZHONG J ia-jing，DONG Hua.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：029-031

Objective：To investigate the application and clinical experience with follicular phase mild ovarian stimulation joint luteal phase ovarian stimulation applied for in patients with poor ovarian response（P0R） in the cycle of in vitro fertilization and embryo transfer （IVF-ET）.Method：Totally 68 patients with POR were applied IVF cycles，They all accepted follicular phase mild ovarian stimulation and the subsequent luteal phase ovarian stimulation，The clinical data including average number of retrieved oocytes and proportion of retrieved oocytes，fertilization rate and number of frozen embryos， rate of embryo high quality and pregnancy rate in labor were analyzed.Result：The fertilization rate and rate of embryo high quality of two phases not statistical difference（P＞0.05），but the average number of retrieved oocytes，proportion of retrieved oocytes，number of frozen embryos and pregnancy rate of luteal phase ovarian stimulation were significantly higher than follicular phase（P＜0.05），and the average number of retrieved oocytes，proportion of retrievedoocytes，number of frozen embryos of follicular phase mild ovarian stimulation joint luteal phase ovarian stimulation significantly more than simply follicular phase（P＜0.05），and 14 patients were pregnancied ultimately.Conclusion：In patients with POR receive luteal phase ovarian stimulation made the average number of retrieved oocytes， number of frozen embryos and pregnancy rate higher，and follicular phase mild ovarian stimulation joint luteal phase ovarian stimulation applied for in patients with （P0R） can effectively improve the clinical pregnancy outcome.

In vitro fertilization and embryo transfer； Luteal phase ovarian stimulation； Poor ovarian response

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.010

2014-12-02） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省湛江久和醫院 廣東 湛江 524000

鐘佳靜

First-author’s address：The J iuhe Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China