未破裂型輸卵管妊娠經陰道手術的臨床分析

楊慧敏

未破裂型輸卵管妊娠經陰道手術的臨床分析

楊慧敏①

目的：探討經陰道手術治療未破裂型輸卵管妊娠的臨床療效。方法：按照患者實際手術方式將本院婦科收治的86例輸卵管妊娠患者分為試驗組42例和對照組44例，試驗組患者給予經陰道患側輸卵管切除術治療，對照組患者給予經腹腔鏡患側輸卵管切除術治療，比較兩組患者手術情況、術后病率、并發癥及住院費用。結果：兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間和住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組患者術后病率、并發癥發生率及住院費用均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），試驗組1年內妊娠率為71.43％，1年內再次宮外孕的發生率為19.04％，與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：經陰道手術治療輸卵管妊娠與經腹腔鏡手術相比療效相似，但具有住院費用低，腹部無傷口，術后鎮痛率低，無電損傷，患者恢復快，滿意度高，明顯優于腹腔鏡手術，臨床應用價值較高。

經陰道手術； 腹腔鏡手術； 未破裂輸卵管妊娠

異位妊娠是婦科常見急腹癥，發病率約為2％，輸卵管妊娠占異位妊娠的95％左右，其中壺腹部妊娠最多見[1]。近年來治療方式以微創手術為主，腹腔鏡手術為主要手術方式[2]，但是腹腔鏡技術仍有須在腹壁戳孔，使用電器械及CO2氣腹導致患者術后不適的情況。而經陰道手術具有腹部無傷口，痛苦小，恢復快，費用低，且不使用電器械，有利于卵巢功能的保護等優點，本院在原有陰式子宮手術的基礎上對部分輸卵管妊娠患者施行陰式手術，并與采用腹腔鏡手術的輸卵管妊娠患者的臨床效果進行比較分析，探討經陰式輸卵管切除術的臨產優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2014年5月本院婦產科收治的86例輸卵管妊娠需行手術治療的患者為研究對象，按照手術方式將86例患者分為試驗組（陰式手術切除患側輸卵管）42例，對照組（腹腔鏡切除患側輸卵管）44例，要求試驗組患者生命體征平穩，估計腹腔內出血＜400 mL，子宮活動度和陰道松馳度良好，無盆腔粘連。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 試驗組：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規外陰、陰道消毒、鋪巾，陰道拉鉤暴露宮頸，備1：1500腎上腺素生理鹽水稀釋液。鉗夾宮頸后唇，將稀釋液注入陰道直腸間隙，在此作一長約3～5 cm橫切口，鈍性分離黏膜下組織，可見子宮直腸反折腹膜呈紫藍色且略膨出，以組織鉗鉗夾盆腹膜后切開，進入腹腔，排出積血，向兩側略延長切口，于腹膜中點處以4號絲線縫合1針起牽引作用，入腹腔后仔細探查子宮及附件，若包塊位置較高不易暴露可由術者雙合診將包塊按下，探查兩側附件后鉗夾出患側輸卵管，于輸卵管系膜處鉗夾至峽部，切除患側輸卵管，縫扎止血，以無齒卵園鉗鉗夾出盆腔內陳舊性凝血塊，鹽水濕紗布擦凈盆腔，以2-0可吸收線連續縫合陰道創面及盆腹膜，自兩側向中間縫合，放置橡皮引流管于中間位置，接引流袋，兩側縫線對扎后術畢，留置導尿管。對照組：采用全麻氣管內插管，取仰臥位頭低足高20°～30°傾斜位，常規消毒鋪巾，在臍部、左右下腹分別插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，建立氣腹，維持壓力11～13 mm Hg，進行盆腔探查，吸凈積血，提起患側輸卵管于傘端開始，雙極電凝輸卵管系膜至峽部，切除患側輸卵管，放入標本袋取出標本送檢，檢查創面無滲血，清洗腹腔，檢查術區無出血，術畢，腹壁切口用2-0可吸收線內縫，創可貼覆蓋傷口，留置導尿管。

1.3 術后處理 常規圍術期用藥，如有發熱、血象高等癥狀，則適當延長抗生素使用時間，術后24 h拔除尿管，陰式手術如引流量＜30 mL拔除引流管，監測體溫、肛門排氣、住院時間等。門診隨訪血β-hCG，術后1個月復查，檢查切口愈合情況。

1.4 療效判斷 比較兩組患者手術情況（手術時間、術中出血、術后排氣時間、住院時間）、術后病率、并發癥、住院費用及術后1年內再次妊娠率、再次宮外孕發生率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，組間計數資料比較采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組手術均成功實施，無膀胱、直腸損傷，無尿潴留、下肢深靜脈血栓等并發癥發生。試驗組有2例同時行卵巢黃體囊腫剝除術，無中轉開腹及臨近臟器損傷，引流管均于24 h內拔除，術后兩組均經病理證實為輸卵管妊娠，切口均甲級愈合，無持續性異位妊娠發生，術后1個月復診后穹隆切口愈合良好。

2.1 兩組患者手術情況比較 試驗組手術時間、術中出血量、術后排氣、住院時間與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

住院時間（d）試驗組（n=42）31.40±9.50 21.38±16.13 20.03±4.583.51±1.56對照組（n=44）35.58±5.68 19.95±13.58 26.96±6.544.56±2.48組別手術時間（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）

2.2 兩組術后病率、并發癥、手術費用情況比較 試驗組患者術后發熱僅1例，術后肩背痛、臍部戳孔處疼痛、術后鎮痛率均為0，住院費用為（4682.54±563.26）元，對照組患者術后病率5例，術后肩背痛13例、臍部戳孔處疼痛24例、術后鎮痛6例、住院費用（7596.32±495.33）元，均明顯高于試驗組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組1年內妊娠率、1年內再次宮外孕的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組術后病率、并發癥、住院費用比較 例（％）

表3 兩組術后1年再次妊娠率及再次宮外孕發生率的比較 例（％）

3 討論

目前大多數異位妊娠的手術治療采用開腹或腹腔鏡進行，開腹手術有腹部瘢痕、切口愈合不良、腸粘連、盆腔粘連等并發癥，隨著微創外科理念在婦科領域的引入，腹腔鏡手術滿足了這一需求，但也存在不足，如需要昂貴的器械，費用較高，使用電器械造成的一些并發癥等[3]。據文獻報道，經陰道行附件手術是可行的[4]。如Ballard 1996年報道138例陰式子宮切除術中90例施行了附件切除[5]。為此，本院對一些合適的病例成功地進行了經陰道輸卵管切除術，既符合微創的要求，而且費用明顯較低。國外研究認為，在同等條件下，若能實施陰式手術應盡量以實施陰式手術為宜[6]。

本研究通過經陰道輸卵管切除術與腹腔鏡手術的比較，認為經陰道手術組術后恢復快，在術后發熱持續時間、術后肩背痛、臍部戳孔處疼痛及住院費用方面與腹腔鏡手術相比，差異有統計學意義（P＜0.05），由于經陰道輸卵管切除術的操作位于盆腔最低部位，打開盆腹膜后，積血自行順暢排出，兩側附件即位于子宮后方，容易暴露，同時該術式不需要將腸管、大網膜撥開，因而對腹腔臟器無干擾，經陰道輸卵管切除術由于腹壁無切口，后穹隆組織缺乏自主神經，故術后鎮痛的比率與腹腔鏡手術相比差異有統計學意義（P＜0.05），說明經陰道手術組術后基本無疼痛。而兩組患者在手術時間、術中出血、術后排氣、住院時間方面組間差異無統計學意義（P＞0.05），說明經陰道手術組與經腹腔鏡手術組在手術情況方面基本一致，且兩組術后1年再次妊娠率及再次宮外孕發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組患者術后再次妊娠率與再次宮外孕的發生率基本相同。與腹腔鏡手術相比，該手術費用低、不需要全麻和特定的設備。陰式手術在連硬外麻下就可以進行，操作簡便、快捷，無需特殊的器械與設備，手術過程直視、近距離操作。避免腹腔鏡的氣腹及鏡下遠距離操作的復雜性，節省了時間，手術入路和操作均局限在盆腔最低部位。Ferrari等[7]認為，經陰道行輸卵管切除術較腹腔鏡下手術更安全，且手術時間短，腹腔引流通暢，大大減少術后化學性腹膜炎、盆腔粘連、術后吸收熱的發生，術后病率低。觀察組患者術后大部分體溫不超過37 ℃，術后24 h內多數患者可進食活動，避免了腸粘連、腸梗阻的發生及肺部并發癥、血栓癥發生。以上比較表明經陰道切除輸卵管明顯要優于經腹腔鏡手術。

進行陰式手術要求術者必須有扎實的解剖基礎和熟練的手術基本功，如分離縫合、深部打結等，選擇合適的手術器械對手術成功亦起到了重要的作用，用電刀切開陰道黏膜有利于止血，帶冷光源的陰道拉鉤和陰道壓板可將陰道內術野暴露得更加清楚，便于操作。所以選擇生命體征平穩，內出血少，陰道條件良好的患者進行該術式成功率高[8]。本研究認為順利打開后腹膜是手術成功的關鍵，尋找直腸間隙切開部位要準確，用宮頸鉗鉗夾宮頸后唇前后擺動，可見宮頸與陰道交界處的皺褶，在皺褶的稍后方切開陰道黏膜全層，如切開部位過高或過淺分離時易損傷直腸，如切口過低過深易誤入宮頸筋膜內，出血增多且層次不清，如分離準確，切開陰道黏膜后可見盆腹膜呈紫藍色，如解剖清晰，陰道切口縫合后無滲血則不需要置碘伏紗條壓迫。由于該術式在后穹隆有瘢痕，影響軟產道的擴張，故不適合有生育要求的患者，如腹腔有大量積血，則很難清理中上腹部的積血塊，如有陰道彈性差，過緊，盆腔粘連嚴重可導致術野暴露難，止血難而增加手術風險，腹腔鏡手術具有微創、直觀的優勢，但仍需要精細、嫻熟的操作技術來防止出血、腸管損傷等并發癥的發生[9]。文桂娟等[10]報道24例子宮肌瘤經腹腔鏡手術2例中轉開腹。吳曉芳等[11]報道腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤56例，4例因盆腔粘連等原因中轉開腹。因而陰式手術不能完全取代腹腔鏡手術或開腹手術[12]。要求臨床醫師嚴格掌握好手術禁忌證。

總之，對符合條件的輸卵管妊娠患者經陰道手術治療因為不需要昂貴的腹腔鏡手術器械及全麻藥品，住院費用明顯降低。既減輕患者經濟負擔，又腹部無傷口，無肩背痛，無電損傷，患者恢復快，滿意度高，而且經陰道手術還可以同時進行陳舊性會陰裂傷修補術，提高生活質量，減輕患者經濟負擔。尤其對肥胖、高血壓、糖尿病等內科合并癥而不能耐受開腹手術或腹腔鏡手術者，更是一種理想術式。以較小的損傷就能達到治療目的更符合現代人的健康理念和心里要求，對于有豐富陰式手術經驗的醫生而言，是值得考慮的微創術式[13]。因此未破裂型異位妊娠經陰道輸卵管切除完全符合微創的理念，臨床應用價值較高，尤其在目前腹腔鏡設備和技術人員欠缺的基層醫院實行更有明顯優勢，適宜在基層醫院推廣開展。盡管經陰道切除輸卵管有很多優點，但也存在其局限性，其實施的可行性與陰道的容積，松緊度及子宮的活動度、大小有關，同時要求手術醫生有嫻熟的手術技巧，但對于未婚患者或盆腔粘連嚴重者可能影響陰式手術操作的，仍以開腹或腹腔鏡手術為首選。無論選擇何種術式切除輸卵管治療異位妊娠，臨床醫生要嚴格掌握手術適應證，以最小的損傷達到最大的治療效果。

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Clinical Analysis of Transvaginal Operation in Treatment of Unruptured Tubal Pregnancy/

Y ANG Huimin.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：052-055

Objective：To explore the clinical curative effect of the vagina operation in treatment of unruptured tubal pregnancy.Method：According to the actual operation method in patients with 86 cases of fallopian tube pregnancy in our hospital admitted patients were divided into experimental group 42 cases and control group with 44 cases.The patients in the exeperimental group received transvaginal tubal resection，patients incontrol group were treated with laparoscopic tubal resection，after operation，morbidity，complications and hospitalization expenses were compared. Result：Operation time，bleeding volume，possoperative exhaust time and hospital stay of two groups were no significant difference（P＞0.05），while the postoperative morbidity，incidence of complications and hospitalization costs in the experimental group were lower than the control group，with significant difference （P＜0.05）.The experiment group for one years the pregnancy rate was 71.43％， one yeas again ectopic pregnancy rate was 19.04％，compared with the control group no significant difference conclusion.Conclusion：Transvaginal operation in treatment of tubal pregnancy by laparoscopic operation compared with similar efficacy，but with a low cost of hospitalization，abdominal wound，low rate of postoperative analgesia， no electrical injury，fast recovery，high degree of satisfaction，is obviously better than that of laparoscopic operation，the higher the value of clinical application.

Transvaginal operation； Laparoscopic operation； Unruptured tubal pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.018

2014-10-24） （本文編輯：陳丹云）

①江西省樟樹市人民醫院 江西 樟樹 331200

楊慧敏

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhangshu，Zhangshu 331200，China