197例新生兒骨折臨床分析

陳文昊，楊長儀，張寶泉

2.福建醫科大學教學醫院，福建省婦幼保健院 新生兒科，福州 350001

新生兒骨折是新生兒創傷中極常見的一種，其原因包括產傷性骨折、代謝性骨病骨折等。本文回顧性分析197例新生兒骨折的臨床資料，探討新生兒骨折的常見原因、診療及預防。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年1月1日－2014年12月31日筆者醫院按照《小兒骨科學》[1]連續性診斷收治新生兒骨折197例納入研究對象。

1.2 方法 采用回顧性調查方法，自行制定新生兒骨折調查表，調查內容包括：（1）孕母情況：包括年齡、分娩史、妊娠期并發癥（如妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病）、內分泌性疾病（如代謝性骨病和甲狀腺功能異常）；（2）分娩情況：包括分娩方式、助產情況；（3）患兒一般情況：包括胎齡、性別、出生體質量；（4）骨折診斷情況：包括骨折診斷日齡、異常體征、影像學檢查、發病時血生化結果、發生骨折部位、骨折合并癥；（5）骨折治療預后情況：包括制動、外固定、理療、手術、藥物等治療、住院時間、預后情況。

1.3 診斷標準 早產兒代謝性骨病（metabolic bone disease，MBD）診斷標準[2－4]：（1）早產兒出現佝僂病樣臨床表現；（2）血磷＜1.8mmol／L和（或）血清 堿 性 磷 酸 酶 （alkaline phosphatase，ALP）＞900mmol／L；（3）X線表現：骨質軟化、骨質疏松或骨折等。

先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta，OI）診斷標準[5]：（1）臨床表現：出現多發性骨折和骨畸形、身材矮小、呼吸系統并發癥、藍鞏膜、聽力受損、及其他含膠原骨外組織受累表現；（2）X線表現：普遍骨質密度減低和多發骨折。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量數據以±s表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 足月兒174例，早產兒23例，男嬰122例，女嬰75例，胎齡28～42.1周，平均（38.87±2.48）周，新生兒出生體質量（3 350±680）g（875～5 000g）；產婦年齡（28.25±4.67）歲（17～45歲），初產婦100例，經產婦97例，陰道分娩185例（順產169例，難產16例），剖宮產12例，妊娠期糖尿病產婦11例，甲狀腺功能減低產婦3例。

2.2 骨折構成情況 產傷性骨折193例，占98.0%；非產傷性骨折4例，占2.0%，其中MBD骨折3例，占1.5%，OI骨折1例，占0.5%；鎖骨骨折178例，占90.4%；顱骨骨折10例，占5.0%；股骨骨折5例，占2.5%；肱骨骨折2例，占1.0%；橈骨骨折1例，占0.5%；多發性骨折1例，占0.5%，不同骨折原因下新生兒骨折部位構成存在差異性（χ2＝57.87，P＜0.001，表1）。骨折合并臂叢神經損傷6例，占3.1%。

表1 骨折原因與骨折部位分布Tab 1 Fracture reasons and fracture sites

2.3 骨折患兒臨床資料

2.3.1 產傷性骨折與分娩方式 產傷性新生兒骨折人群中，不同分娩方式下產傷性骨折部位構成存在差異（χ2＝75.02，P＜0.001，表2）。

表2 分娩方式與產傷性骨折部位分布Tab 2 Delivery mode and birth trauma fracture sites

2.3.2 產傷性骨折與新生兒出生體質量 產傷性新生兒骨折人群中，不同出生體質量下產傷性骨折部位構成存在差異（χ2＝36.48，P＜0.001，表3）。

表3 出生體質量與產傷性骨折部位分布Tab 3 Birth weight and birth trauma fracture sites

2.3.3 非產傷性骨折 3例MBD骨折患兒胎齡均＜31周，2例出生體質量＜1 000g，1例＜1 500g，骨折時日齡均≥35d，3例腸外營養時間均≥33d，開始補充維生素D日齡≥24d，開始補充鈣、磷日齡≤7d，2例呼吸機撤離困難，3例均曾使用鎮靜劑，1例使用類固醇激素，2例使用利尿劑，2例使用氨茶堿，骨折發生時血生化檢查，2例血鈣＜2.1mmol／L，3例血磷＜1.8mmol／L，1例 ALP＞900IU／L，X線檢查1例提示骨質佝僂病改變（表4）。1例OI骨折患兒，出生即發現左股骨骨折，雙上肢及胸廓多發骨骼畸形，閱讀X線片可見多發骨質密度減低。

表4 MBD骨折患兒臨床資料Tab 4 MBD fracture newborn clinical characteristics

2.3.4 診療及預后 所有骨折均采用保守治療。鎖骨骨折予患肢制動，顱骨骨折未予特殊處理，股骨骨折均行雙下肢垂直懸吊牽引，肱骨骨折予小夾板固定，橈骨骨折行制動處理，所有骨折臨床愈合滿意。MBD及OI患兒除骨科治療外，均補充維生素AD、葡萄糖酸鈣、甘油磷酸鈉治療。單純產傷性骨折患兒隨訪預后良好，其中6例合并臂叢神經損傷患兒，出院后繼續給予藥物營養神經，加強理療，5例患肢功能逐步恢復，1例因家屬未積極配合，患肢功能弱于健側。3例MBD骨折患兒均隨訪超過1歲，患肢外觀、功能均正常，但身長、體質量落后于正常兒。1例OI骨折患兒在骨折臨床愈合后出院并失訪。

3 討 論

3.1 新生兒骨折原因分析

3.1.1 產傷性骨折 產傷性骨折以鎖骨骨折最為常見。本研究中鎖骨骨折占產傷性骨折比例為92.2%，其次為顱骨骨折（5.2%）、股骨骨折（1.0%）與肱骨骨折（1.0%），而肘、膝關節遠端等部位的骨折非常罕見。產傷性骨折的發生及其骨折部位的分布，與多種圍產因素存在密切聯系。

本研究中，鎖骨骨折主要集中于自然分娩，占比為89.9%，自然分娩過程中若產婦恥骨弓低，或產程中發生宮縮乏力，助產人員常需進行腹部加壓，若施壓力度不當或不合理拉拽則易發生鎖骨骨折。發生難產需行胎頭吸引或產鉗助娩時，常可引起顱骨骨折，而剖宮產導致顱骨骨折多因術中抓取顱部過猛所引起。剖宮產還是導致長骨骨折的重要原因，Basha等研究認為，急診剖宮產引起長骨骨折的可能性高于陰道分娩[6]。本研究中5例長骨骨折，有3例在剖宮產時發生，符合上述報道。剖宮產導致長骨骨折的原因，主要是由于助產人員對先露部位估計不足，操作時出現著力點錯誤、牽引力過大所致，同時當胎位為橫位需行內倒轉術時，操作過程中也容易引起股骨、肱骨骨折[7]。此外，臀位陰道助產時如果分娩時機把握不當，未按照分娩機轉合理實施臀牽引術，可能引起多種骨折，本研究中1例臀位助產所引起的肱骨骨折就是因為臀部娩出后，過分急于娩出胎體導致牽引過程中雙臂上舉進而發生骨折。

出生體質量與產傷性骨折也存在聯系。曹宏研究認為，出生體質量＞3 500g時新生兒鎖骨骨折發生率明顯增加[8]。本研究的178例鎖骨骨折患兒中，出生體質量超過2.5kg為170例，其中巨大兒29例。由于社會因素的影響，高體質量兒和巨大兒出生比例有所增加，為分娩時難產及新生兒鎖骨骨折等產傷性骨折的發生埋下了隱患。巨大兒經陰道分娩者易發生肩難產，導致鎖骨骨折、臂叢神經損傷，需在分娩過程中妥善處置。

3.1.2 非產傷性骨折 非產傷性骨折多因 MBD或OI所引起，其中MBD為主要原因。MBD好發于早產兒，該病是由于鈣、磷代謝紊亂所致骨礦物質含量異常，骨小梁減少、骨皮質變薄等骨骼改變，重者可出現佝僂病樣表現，甚至骨折[9]。早產兒出生時鈣、磷儲備不足，出生胎齡越小、出生體質量越低，則鈣、磷儲備越少，MBD發生率也越高、程度越重。據文獻報道，在55%～60%出生體質量＜1 000g以及23%出生體質量＜1 500g的早產兒中可出現骨礦化不足，其中約10%在糾正胎齡36～40周時發生骨折[10]。本研究中3例早產兒 MBD骨折，胎齡最小僅28.3周，2例出生體質量＜1 000g，1例＜1 500g，骨折發生在糾正胎齡33～42周，與文獻報道基本一致。早產兒生后追趕性生長，對礦物質需求高，由于長期使用腸外營養，若鈣、磷添加不及時或維生素D攝入不足時，將引起體內鈣、磷代謝紊亂，導致 MBD發生[4]。本研究中3例患兒生后早期即開始補充鈣、磷，但因病情限制，開始補充維生素D日齡均≥24d，維生素D缺乏可能性大。藥物對于早產兒MBD的發生也存在影響，類固醇激素、利尿劑、氨茶堿等藥物可增加鈣、磷排泄，導致骨鈣減少；同時本研究中患兒因病情需要，存在長時間鎮靜和呼吸機治療的情形，導致患兒四肢主動活動減少，骨負荷不足，從而影響骨骼生長。

3.2 新生兒骨折的診斷及治療 鎖骨骨折患兒體檢時常可發現一側肢體活動受限，擁抱反射不對稱，進一步觸診若發現鎖骨欠光滑，或患兒觸痛明顯時應攝X線確診。顱骨骨折時局部常伴血腫，故線性骨折、輕微凹陷性骨折難以體檢發現，常需結合分娩情況，或觀察是否存顱內出血、顱高壓表現，并進一步CT檢查確診。而肱骨、股骨等四肢長骨骨折，因常表現出典型骨折體征，如局部腫脹、瘀斑，患肢畸形，主動活動減少等，如能仔細查體一般不易漏診。

新生兒骨膜成骨能力旺盛，骨折愈合時間短，且由于塑形能力強，骨折部位經生長修復后，形態往往可接近正常，因此通常以保守治療為主。但骨折若合并神經、血管損傷則應引起警惕。Mavrogenis認為，9%的產傷性鎖骨骨折患兒合并臂叢神經損傷[11]。該類骨折合并癥往往治療周期長、預后欠佳，極易引起醫療糾紛。本研究中6例鎖骨骨折合并臂叢神經損傷患兒，經長周期綜合治療后，病情恢復緩慢，且1例因家屬未積極配合而留下后遺癥。因此，對于嚴重骨折合并癥的早期診斷及治療十分重要。

3.3 新生兒骨折的預防 新生兒骨折以產傷性骨折為主，重在預防，這要求產科醫務工作者在工作中正確掌握分娩機制，及時發現難產因素，靈活選擇分娩方式，同時需針對產傷性骨折特點加強培訓，提升助產技術和風險意識，以減少產傷性骨折的發生。除此之外，早產兒MBD也是導致新生兒骨折不容忽視的一類發病因素，這需要新生兒醫師在早產兒營養管理中，注意早期合理補充鈣、磷及維生素D，定期監測血磷和ALP水平，早期發現并干預早產兒MBD，預防骨折發生。

[1]賈衛斗，程開明，宋潔富.小兒骨科學[M].上海：第二軍醫大學出版社，2009：285－299.

[2]邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：789－792.

[3]楊 慧，高喜容，劉新暉，等.合并骨折的早產兒代謝性骨病臨床分析及隨訪[J].中國新生兒科雜志，2014，29（5）：325－328.

[4]樊維琦.早產兒骨質發育不良新進展[J].中國新生兒科雜志，2010，25（2）：122－126.

[5]邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：738－740.

[6]Basha A，Amarin Z，Abu－Hassan F.Birth－associated long－bone fractures[J].IntJGynaecolObstet，2013，123（2）：127－130.

[7]高云飛，陳 濱，張 晟，等.新生兒產傷性骨折病因分析及治療[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（8）：790－791.

[8]曹 宏.新生兒鎖骨骨折發生因素的研究進展[J].中國婦幼保健，2013，28（15）：2478－2480.

[9]吳明祥，馬 捷，凌人男，等.早產兒代謝性骨病4例及文獻復習[J].臨床放射學雜志，2014，12：1945－1947.

[10]Nehra D，Carlson S J，Fallon E M，etal.A.S.P.E.N.Clinical guidelines：nutrition support of neonatal patients at risk for metabolic bone disease[J].JPENJParenterEnteral Nutr，2013，37：570－598.

[11]Mavrogenis A F，Mitsiokapa E A，Kanellopoulos A D，etal.Birth fracture of the clavicle[J].AdvNeonatalCare，2011，11（5）：328－331.