術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在幕上病變精準(zhǔn)手術(shù)中的臨床應(yīng)用

鄭樹(shù)法，莊 勇，余良宏，林章雅，江常震，陳劍舞，吳喜躍，康德智

顱內(nèi)病變的定位以及手術(shù)切除邊界的確定是顱內(nèi)病變手術(shù)的關(guān)鍵，切除位于功能區(qū)附近、皮質(zhì)下的深部病變對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。立體定向技術(shù)以及術(shù)中MRI推動(dòng)了精準(zhǔn)神經(jīng)外科的發(fā)展，可輔助術(shù)者安全且最大程度地切除位于功能區(qū)附近的顱內(nèi)病變以及大腦深部病變，但也存在局限性，如立體定向技術(shù)手術(shù)參數(shù)是通過(guò)術(shù)前CT或MRI獲得的，且術(shù)中的影響如腦組織漂移使腫瘤的定位及邊界發(fā)生移位，所以立體定向技術(shù)除了價(jià)格昂貴外，還缺乏“實(shí)時(shí)性”。術(shù)中顱內(nèi)病變的移位雖可通過(guò)術(shù)中MRI輔助手術(shù)[1]，但由于價(jià)格昂貴且術(shù)中使用器械需經(jīng)消磁，難以在經(jīng)濟(jì)落后區(qū)域或發(fā)展中國(guó)家普及。而術(shù)中B超已是一種成熟的技術(shù)，可定位顱內(nèi)病變，確定病變的邊界，輔助術(shù)者最大程度且安全地切除病灶，且價(jià)格相對(duì)低廉，并具有實(shí)時(shí)性，可應(yīng)用于監(jiān)測(cè)幕上病變的精準(zhǔn)切除。2006年1月－2014年12月，筆者科室應(yīng)用術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)行輔助手術(shù)治療50例幕上病變患者，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例中，男性28例，女性22例，年齡（46±15）歲（21～73歲），病程l周～3年，病變的直徑0.5～6.0cm。病變部位：顳葉9例，額葉15例，頂葉12例，顳頂葉4例，枕頂葉4例，島葉5例，大腦后動(dòng)脈P3段巨大動(dòng)脈瘤1例；病理性質(zhì)：膠質(zhì)瘤35例（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤15例，星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅰ級(jí)2例），海綿狀血管瘤8例，腦膜瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤3例，動(dòng)脈瘤1例。

1.2 儀器 顱腦術(shù)中扇形凸陣探頭（美國(guó)Sonosite公司），直徑9mm×22mm，發(fā)射頻率10MHz，具有接觸面小、顯示面大的特點(diǎn)，并可做術(shù)中測(cè)量。

1.3 方法 全麻，按照術(shù)前MRI定位或神經(jīng)導(dǎo)航確定患者手術(shù)體位及切口，常規(guī)消毒鋪巾后，開(kāi)顱翻開(kāi)骨瓣并懸吊硬膜于骨窗緣上。B超探頭涂滿耦合劑，用無(wú)菌透明塑料套套上術(shù)中探頭及導(dǎo)線，清除探頭與無(wú)菌套之間的殘余氣體后用皮筋扎緊。不同位置的腫瘤應(yīng)注意調(diào)節(jié)視野深度，硬膜外探查時(shí)應(yīng)持續(xù)沖水，確保B超探頭和硬腦膜間無(wú)空氣填充，變換探頭的角度和位置，確認(rèn)病灶的位置、形態(tài)、大小以及距離皮層的深度，以指導(dǎo)硬膜剪開(kāi)的位置和大小。若病灶在非功能區(qū)，選擇離皮層最近的部位切開(kāi)腦皮層；若病灶在神經(jīng)功能區(qū)，則選擇遠(yuǎn)離功能區(qū)的皮層切口潛行到達(dá)病灶。病灶切除后再次行B超檢查了解切除程度，如顯像不清，可在B超探頭與切除后瘤腔之間持續(xù)沖水。B超探頭移開(kāi)后，如疑有殘留腫瘤組織，但又無(wú)法準(zhǔn)確定位時(shí)，可置一小棉片于可疑殘留腫瘤的位置上，輕微拖動(dòng)棉片即可定位，繼續(xù)切除殘余的腫瘤。

1.4 療效判定 膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及腦膜瘤患者于術(shù)后72h常規(guī)復(fù)查頭部增強(qiáng)MRI，對(duì)比手術(shù)前后增強(qiáng)MRI影像資料，進(jìn)行腫瘤的殘余量分析，評(píng)估腫瘤的切除范圍；海綿狀血管瘤術(shù)后第1d常規(guī)行MRI復(fù)查；顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤術(shù)后行顱腦CTA復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 35例膠質(zhì)瘤患者，準(zhǔn)確定位及精準(zhǔn)切除30例（圖1），余5例術(shù)后復(fù)查MRI顯示腫瘤有殘余，其中2例低級(jí)別膠質(zhì)瘤在剪開(kāi)腦膜后肉眼無(wú)法確定邊界，在B超輔助下（其中1例為功能區(qū)膠質(zhì)瘤，術(shù)中使用電生理監(jiān)測(cè)避開(kāi)功能區(qū)）定位，于顯微鏡下順利切除，復(fù)查術(shù)中B超未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。8例海綿狀血管瘤均順利切除，其中1例在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下設(shè)計(jì)手術(shù)切口并確定骨窗的位置，硬膜剪開(kāi)后腦脊液的流失以及腦組織移位導(dǎo)致病變部位的漂移，于術(shù)中B超監(jiān)測(cè)下定位并安全切除（圖2）。3例凸面小腦膜瘤及3例轉(zhuǎn)移瘤均成功定位并切除。1例大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤于術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下順利行孤立術(shù)，即載瘤動(dòng)脈夾閉術(shù)，由于載瘤動(dòng)脈位于動(dòng)脈瘤的深部，顯微鏡下無(wú)法明確其遠(yuǎn)心端及與動(dòng)脈瘤的相對(duì)位置，術(shù)中B超的使用除了可顯示瘤腔內(nèi)存在血栓，明確了載瘤動(dòng)脈的相對(duì)位置及該動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端且無(wú)重要?jiǎng)用}，最終找到載瘤動(dòng)脈并成功夾閉（圖3）。術(shù)中B超輔助定位準(zhǔn)確率達(dá)100%，無(wú)術(shù)中B超相關(guān)并發(fā)癥，如傷口感染、傷口愈合不良、腦挫裂傷等。所有患者術(shù)后影像學(xué)復(fù)查均提示病變切除滿意，術(shù)后神經(jīng)功能保存良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)死亡病例。

圖1 術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下左頂葉功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比Fig 1 The comparision of the images of the glioma in the left parietal lobe before and after surgical resection

2.2 術(shù)中B超聲像特點(diǎn) 低級(jí)別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲區(qū)，與腦組織結(jié)構(gòu)回聲類似，形態(tài)較為規(guī)整，內(nèi)部回聲較均勻，可伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的鈣化點(diǎn)；高級(jí)別膠質(zhì)瘤多表現(xiàn)不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，形態(tài)多數(shù)不規(guī)則，內(nèi)部回聲較為雜亂，因腫瘤具有浸潤(rùn)性故其邊界顯示不清，周邊的水腫帶表現(xiàn)為低回聲。瘤內(nèi)部壞死者可出現(xiàn)無(wú)回聲的液化灶，瘤內(nèi)囊性變或鈣化出現(xiàn)強(qiáng)回聲，血供豐富的腫瘤瘤內(nèi)或周邊可探及稍豐富的彩色血流信號(hào)。腦膜瘤呈一均勻回聲結(jié)節(jié)，境界清；轉(zhuǎn)移瘤呈混合回聲結(jié)節(jié)，境界尚清，內(nèi)回聲不均；海綿狀血管瘤呈高回聲結(jié)節(jié)，境界尚清，內(nèi)回聲不均；顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤呈一混合回聲包塊，界清，內(nèi)回聲不均，瘤內(nèi)因血流的流動(dòng)呈彩色血流信號(hào)，可探及動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈的相對(duì)位置。

圖2 左額葉深部海綿狀血管瘤術(shù)切除前后影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比Fig 2 The comparision of the images of the cavernous hemangiomas in the left frontal lobe before and after surgical resection

圖3 右側(cè)大腦后動(dòng)脈P3段巨大動(dòng)脈瘤孤立前后影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比Fig 3 The comparision of the images of a giant aneurysm in the P3segment of the right posterior cerebral artery before and after surgical clipping

3 討 論

在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)中，醫(yī)師主要是根據(jù)術(shù)前CT和MRI等影像學(xué)資料定位病灶，并設(shè)計(jì)手術(shù)方案；開(kāi)顱后主要是依靠肉眼觀察局部腦組織即腦溝、腦回的形態(tài)及顏色的變化，再結(jié)合術(shù)者觸摸腦皮層的異常感覺(jué)來(lái)判斷病灶。但對(duì)于邊界不清特別是低級(jí)別的膠質(zhì)瘤，單純靠肉眼和手感并不能準(zhǔn)確定位，更談不上精準(zhǔn)切除。精準(zhǔn)神經(jīng)外科對(duì)顱內(nèi)病灶的精準(zhǔn)切除賦予新的定義，當(dāng)病灶準(zhǔn)確定位后，以腦溝、腦回為邊界，沿腫瘤邊緣白質(zhì)纖維束走向解剖性切除病灶，最大程度切除腫瘤并保護(hù)神經(jīng)功能。術(shù)中MRI作為精準(zhǔn)神經(jīng)外科的時(shí)代標(biāo)志物之一，可輔助術(shù)者安全且最大程度地切除位于功能區(qū)附近的顱內(nèi)病變以及大腦深部病變，但因其價(jià)格昂貴且術(shù)中使用的器械需經(jīng)消磁，難以在經(jīng)濟(jì)落后的區(qū)域或發(fā)展中國(guó)家普及。超聲是一種在CT和MRI誕生之前已廣泛應(yīng)用于臨床的影像技術(shù)，但由于堅(jiān)硬的顱骨阻礙了超聲進(jìn)入顱內(nèi)，限制了其在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用。當(dāng)手術(shù)將顱骨翻開(kāi)，上述這種障礙去除后，超聲將在神經(jīng)外科領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。Rubin和Dohrmann首次報(bào)道B超在神經(jīng)外科的應(yīng)用[2]，此后眾多研究探討其在腦和脊髓腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[3－11]，尤其適用于轉(zhuǎn)移瘤和惡性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的定位，甚至適用于CT上難以發(fā)現(xiàn)或術(shù)中肉眼無(wú)法辨認(rèn)的低度惡性彌漫性膠質(zhì)瘤的定位。它可辨認(rèn)腫瘤的水腫帶、浸潤(rùn)邊界以及正常腦組織等結(jié)構(gòu)；能夠很好地鑒別實(shí)性或囊性腫瘤；對(duì)于腫瘤的活檢、分流或腦室內(nèi)、囊腔內(nèi)導(dǎo)管的放置可進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)[12－14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中B超在顱腦手術(shù)中具有便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，能夠精準(zhǔn)定位顱內(nèi)病變，輔助術(shù)者切除病灶?？偨Y(jié)術(shù)中B超的特點(diǎn)：（1）對(duì)于確定翻開(kāi)顱骨骨瓣后硬腦膜的剪開(kāi)位置和設(shè)計(jì)進(jìn)入病變內(nèi)皮層的途徑具有引導(dǎo)作用，如可根據(jù)B超顯示的大腦凸面小腦膜瘤所附著的硬腦膜基底的位置和大小設(shè)計(jì)腦膜剪開(kāi)的位置和大??；（2）對(duì)于進(jìn)入病變的腦溝、腦回的定位具有指導(dǎo)作用，特別是功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，B超與神經(jīng)電生理的配合輔助使用具有明顯的神經(jīng)功能保護(hù)作用[15]；（3）如顱內(nèi)腫瘤大部分切除后，B超提示瘤壁上有殘留，但探頭移開(kāi)后肉眼不能對(duì)殘留腫瘤的瘤壁位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位時(shí)，可放置一小棉片于可疑位置上，輕微拖動(dòng)棉片即“棉片拖動(dòng)法”明確殘留位置；（4）切除病變后，術(shù)中B超若對(duì)腫瘤切除界面顯示不夠清楚，可利用溫水緩慢沖洗B超探頭下方的瘤腔，動(dòng)態(tài)觀察瘤腔內(nèi)的流動(dòng)界面即可明確界面；（5）開(kāi)顱后，由于顱骨骨瓣的移開(kāi)、腦脊液的流失和腦組織的移位等因素的影響，容易造成病變漂移，這種病變漂移特別是位于深部的小病灶可造成立體定向及單純的神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)無(wú)法精確定位病灶，而術(shù)中B超可對(duì)此進(jìn)行實(shí)時(shí)糾錯(cuò)且可精準(zhǔn)定位。本組圖2的患者為靠近中央前回額葉深部的海綿狀血管瘤，大小約0.5cm，術(shù)中因病變漂移使得神經(jīng)導(dǎo)航無(wú)法精準(zhǔn)定位，后在B超引導(dǎo)下成功切除病灶，且術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙。（6）本組圖3的患者為右側(cè)大腦后動(dòng)脈P3段巨大動(dòng)脈瘤，由于動(dòng)脈瘤體較大，遮擋了載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，顯微鏡下無(wú)法判斷載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的相對(duì)位置，于B超下明確，并確認(rèn)瘤內(nèi)是否存在附壁血栓及遠(yuǎn)端有無(wú)重要?jiǎng)用}，在B超引導(dǎo)下成功夾閉載瘤動(dòng)脈。（7）對(duì)于術(shù)中不明原因的腦膨出可利用術(shù)中B超明確是否存在遠(yuǎn)隔部位的血腫以及具體的部位[16]。

術(shù)中B超亦有局限性。本研究顯示，35例膠質(zhì)瘤中有5例術(shù)后MRI復(fù)查提示腫瘤殘瘤，其中3例為功能區(qū)膠質(zhì)瘤，因考慮到腫瘤全切可能會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，所以僅行大部切除；余2例術(shù)后殘留考慮與術(shù)中B超圖像質(zhì)量不夠高有關(guān)。除此之外，術(shù)中B超還有以下局限性：（1）對(duì)于功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)并不能識(shí)別，需要結(jié)合顱腦MRI或神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)才能判斷；（2）如病灶與探頭的距離超過(guò)5cm，直徑＜5mm，超聲對(duì)病變定位的準(zhǔn)確性會(huì)下降；（3）超聲圖像并非臨床CT或 MRI常見(jiàn)的斷層顯像，需要術(shù)者對(duì)超聲圖像有較深的認(rèn)識(shí)才能熟練使用。

綜上所述，正確使用術(shù)中B超可提高患者的手術(shù)療效和生存質(zhì)量，且不會(huì)產(chǎn)生不利的影響包括增加機(jī)械性腦損傷以及術(shù)后感染率等，更重要的是它的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中 MRI，具有易掌握、便捷、可靠、實(shí)時(shí)以及廣泛使用性等特點(diǎn)。隨著超聲圖像質(zhì)量的提高以及三維超聲的出現(xiàn)，術(shù)中顱腦B超與術(shù)中MRI比較，是否更適合應(yīng)用于腦腫瘤手術(shù)，有待進(jìn)一步研究探討[17－18]。本研究收集的病例樣本量不夠大，所得的結(jié)論有待進(jìn)一步收集病例加以驗(yàn)證。

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