原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者心血管自主神經(jīng)功能與血壓形態(tài)的關(guān)系*

江志羔楊潛照馬文學(xué)畢健成

原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者心血管自主神經(jīng)功能與血壓形態(tài)的關(guān)系*

江志羔①楊潛照①馬文學(xué)①畢健成①

目的：研究原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者心血管自主神經(jīng)功能與血壓形態(tài)的關(guān)系。方法：入選原發(fā)性高血壓患者70例，其中合并糖尿病者35例為試驗(yàn)組（EH-DM組），血糖正常者35例為對(duì)照組（EH組）。兩組患者均行標(biāo)準(zhǔn)心血管自主神經(jīng)功能檢查以及24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果：EH-DM組自主神經(jīng)功能評(píng)分顯著高于EH組（P＜0.05），晝夜收縮壓下降率（ΔSBP％）顯著低于EH組（P＜0.05），具有更高的非杓型血壓形態(tài)比例（P＜0.05）。其中，晝夜收縮壓下降率與自主神經(jīng)病變?cè)u(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.328，P＜0.05）。結(jié)論：合并糖尿病的高血壓病患者，心血管自主神經(jīng)功能評(píng)分高，非杓型血壓形態(tài)比例高，提示血糖可能通過損害心血管自主神經(jīng)功能改變血壓形態(tài)。

高血壓； 糖尿病； 心血管自主神經(jīng)功能； 血壓形態(tài)

糖尿病和原發(fā)性高血壓均是年齡相關(guān)的常見病，其發(fā)病率日益增高，其并發(fā)于同一患者身上的情況很常見[1]。在臨床工作中，筆者留意到合并糖尿病的高血壓病患者常合并心血管自主神經(jīng)功能紊亂，且更容易出現(xiàn)非杓型的血壓形態(tài)，兩者之間是否存在關(guān)系，尚未見諸報(bào)道。本研究旨在探討原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者血壓形態(tài)、心血管自主神經(jīng)功能以及兩者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月-2014年4月本院住院及門診患者70例，其中合并糖尿病者35例為試驗(yàn)組（EH-DM組），血糖正常者35例為對(duì)照組（EH組）。其中EH組2例以及EH-DM組1例患者ABPM結(jié)果無意義并退出研究，未行SCAFT等檢查。男32例，女35例，平均年齡（55.1±6.0）歲，BMI（25.1±3.1）kg/m2，現(xiàn)正吸煙者23例；高血壓病程（7.6±2.3）年；診室收縮壓（147.8±12.2）mm Hg，診室舒張壓（89.2±5.9）mm Hg，高血壓病治療率80.6％，常用CCB、ACEI/ARB、β受體阻滯劑以及利尿劑降壓，以前兩者為主。單藥治療者占44.8％，雙藥聯(lián)合治療者占31.3％，三藥或以上聯(lián)合治療者占4.5％。EH-DM組BMI高于EH組（P＜0.05），余基本資料兩組無明顯差異。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 EH-DM組 （1）診斷高血壓病，按照J(rèn)NC Ⅶ診斷標(biāo)準(zhǔn)，即診室血壓測(cè)量收縮壓（SBP）≥140 mm Hg和/或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg；非同日多次測(cè)定確認(rèn)；或既往確診高血壓病。（2）診斷糖尿病，按照WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)，即：糖尿病癥狀和/或隨意血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或OGTT試驗(yàn)2 h血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L；次日重復(fù)一次確認(rèn)；或既往確診糖尿病。

1.2.2 EH組 （1）診斷高血壓病，標(biāo)準(zhǔn)同試驗(yàn)組；（2）FPG＜6.1 mmol/L且2 h PG＜7.8 mmol/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性高血壓患者；（2）心房顫動(dòng)或者其他心律失常等患者；（3）工作影響血壓節(jié)律者；（4）視網(wǎng)膜病變、腦血管意外史；（5）有風(fēng)心病、冠心病、慢心衰及其他可能影響自主神經(jīng)功能的疾病史者；（6）肝腎功能不全者。

1.4 方法 入選者均空腹10 h后行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括：血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐、肝酶學(xué)、血脂檢查。接受24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，心臟彩超檢查，標(biāo)準(zhǔn)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試（SCAFT）。

1.4.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM） 采用無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h血壓測(cè)量。袖帶縛于受試者左上臂，患者休息15～30 min后行第1次血壓測(cè)定，進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)，白晝每30分鐘自動(dòng)測(cè)量一次，黑夜每60分鐘自動(dòng)測(cè)量一次。定義SBP＞270或＜80 mm Hg，DBP＞170 mm Hg，脈壓差＜10 mm Hg為錯(cuò)誤讀數(shù)，計(jì)算24 h錯(cuò)誤讀數(shù)次數(shù)及其百分比。排除24 h錯(cuò)誤讀數(shù)次數(shù)百分比超過10％的患者。統(tǒng)計(jì)SBP（24 h-SBP）、DBP（24 h-DBP）；白晝SBP（Dt-SBP）、DBP（Dt-DBP）；黑夜SBP（Nt-SBP）、DBP（Nt-DBP）。本研究中根據(jù)晝夜收縮壓下降率（ΔSBP％）將血壓的晝夜節(jié)律分為3種形態(tài)。杓型：ΔSBP％≥10％～19％；非杓型：ΔSBP％＜10％；超杓型：ΔSBP％≥20％。ΔSBP％=（白晝SBP-黑夜SBP）/白晝SBP×100％

1.4.2 標(biāo)準(zhǔn)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試（SCAFT） 參照Ewing等[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試方法：（1）Valsalva動(dòng)作心率反應(yīng)：深吸氣后用力吹與血壓計(jì)連接的橡皮管，使水銀柱上升達(dá)40 mm Hg，堅(jiān)持15～30 s即Valsalva動(dòng)作，然后放松，測(cè)定Valsalva動(dòng)作后最大R-R間期與Valsalva動(dòng)作期間的最小R-R間期的比值。（2）深呼吸心率反應(yīng)：靜臥深呼吸6次/分，記錄心電圖，計(jì)算深呼氣與深吸氣時(shí)R-R平均值的比值E/I。（3）臥立位心率反應(yīng)：從靜臥位迅速站立，持續(xù)記錄心電圖，測(cè)量轉(zhuǎn)為立位后第30次與第15次心搏的R-R間期之比值。（4）臥立位血壓反應(yīng)：靜臥位，測(cè)量血壓；站立1 min后再次測(cè)量血壓，計(jì)算收縮壓（SBP）差異（OrthostaticΔSBP。檢查期間所記錄的心電圖均采用Ⅱ?qū)?lián)，速度為50 mm/s。4項(xiàng)測(cè)試，正常計(jì)0分，臨界計(jì)1分，陽性計(jì)2分，總分范圍0～8分[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABPM結(jié)果 70名患者行24 h ABPM，有效報(bào)告67份，非杓型血壓27例，占40.3％；其中EH-DM組18例（52.9％），明顯高于EH組（P＜0.05）；杓型血壓和超杓型血壓分別為38和2例。EH-DM組Nt-SBP顯著高于EH組（P＜0.05）；其ΔSBP％顯著低于EH組（P＜0.05）。兩組在24 h-SBP、24h-DBP、Dt-SBP、Dt-DBP、Nt-DBP以及ΔDBP％等指標(biāo)均無顯著差異。具體見表1。

表1 兩組動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果的比較（±s）

表1 兩組動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果的比較（±s）

*與EH組比較，P＜0.05

（mm Hg）ΔSBP％ΔDBP％非杓型血壓例（％）EH-DM組（n=34）149.62±11.72 136.65±12.04 90.83±9.06 84.33±9.44 145.29±11.00 88.67±9.06 8.57±2.68 7.26±3.8818（52.9）EH組（n=33）146.79±11.23 130.61±11.17 88.82±6.80 83.36±6.91 141.39±10.83 98.98±6.71 10.99±2.92 7.11±2.989（27.3）P值0.3170.0370.3080.6330.1490.3910.0490.1780.032組別Dt-SBP（mm Hg）Nt-SBP（mm Hg）Dt-DBP（mm Hg）Nt-DBP（mm Hg）24 h SBP（mm Hg）24 h DBP

2.2 SCAFT結(jié)果 EH-DM組SCAFT評(píng)分為（5.82±2.10）分，高于EH組的（3.80±1.12）分（P＜0.05）。EH-DM組在深呼吸心率反應(yīng)和臥立位心率反應(yīng)中出現(xiàn)陽性結(jié)果的比例高于EH組（P＜0.05）；兩組的呼/吸比值以及30/15比值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SCAFT結(jié)果的比較

續(xù)表2

2.3 自主神經(jīng)功能與糖化血紅蛋白、血壓的相關(guān)性分析 SCAFT得分與HbA1c呈正相關(guān)（r=0.563，P＜0.05）。SCAFT得分與Nt-SBP、Nt-DBP呈正相關(guān)（r=0.412、0.338，P＜0.05），與ΔSBP％呈負(fù)相關(guān)，（r=-0.328，P＜0.05）。

3 討論

本研究探討原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者心血管自主神經(jīng)功能與血壓形態(tài)的關(guān)系。既往學(xué)者多將心血管自主神經(jīng)功能的研究應(yīng)用在糖尿病患者上，故心血管自主神經(jīng)病變又稱為糖尿病心血管自主神經(jīng)病變[3]。最近，Mancia等[4]撰文提出，自主神經(jīng)特別是交感神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，貫穿于高血壓病患者的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后。本研究將高血壓患者心血管自主神經(jīng)功能以及血壓形態(tài)作為研究對(duì)象，并初步得出心血管自主神經(jīng)功能與血壓形態(tài)相關(guān)的結(jié)論。

人的血壓和心率能通過體內(nèi)神經(jīng)、體液的調(diào)控，為適應(yīng)不同的生理狀況或某些疾病作出相對(duì)的變化[5-6]。評(píng)估心血管自主神經(jīng)功能常用的研究方法是心率變異性和心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試。按照糖尿病心血管神經(jīng)病變的多倫多共識(shí)小組對(duì)心血管自主神經(jīng)病變的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試評(píng)估心血管自主神經(jīng)功能[3]。

標(biāo)準(zhǔn)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試（SCAFT）是Ewing設(shè)計(jì)的用于評(píng)估心血管自主神經(jīng)功能的5個(gè)試驗(yàn)，包括深呼吸心率反應(yīng)、臥立位心率反應(yīng)、Valsalva動(dòng)作心率反應(yīng)、臥立位血壓反應(yīng)、握力血壓反應(yīng)[2]。前兩個(gè)試驗(yàn)反映副交感神經(jīng)功能，后兩個(gè)試驗(yàn)反映交感神經(jīng)功能。Valsalva動(dòng)作心率反應(yīng)則綜合反映交感及副交感神經(jīng)功能。根據(jù)各個(gè)測(cè)試的敏感性、特異性以及實(shí)用性，目前推薦用于臨床以及臨床研究的Ewing試驗(yàn)有前4項(xiàng)，被認(rèn)為是評(píng)估心血管自主神經(jīng)功能的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。按照糖尿病心血管神經(jīng)病變的多倫多共識(shí)小組推薦，本研究選用Ewing試驗(yàn)的前4項(xiàng)試驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試。

高血壓病和糖尿病兩者之間存在千絲萬縷的關(guān)系，其中，心血管自主神經(jīng)功能損害是其中重要一環(huán)[7]。心血管自主神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、活動(dòng)耐量減低、體位性低血壓、無痛性心肌缺血，心臟自主神經(jīng)病變嚴(yán)重者， 無痛性心肌梗死、惡性心律失常、心臟性猝死的發(fā)生率明顯增加[8]。高血壓病同樣容易合并心血管自主神經(jīng)功能損害[9-11]，在一個(gè)針對(duì)中國人的大型流行病學(xué)調(diào)查中，研究者發(fā)現(xiàn)，2092名被調(diào)查者中，高血壓病患者的心血管自主神經(jīng)病變發(fā)病率為24.69％，僅次于糖尿病患者的31.17％[12-17]。提示心血管神經(jīng)病變同樣廣泛存在于高血壓病患者中，此病變是否影響血壓形態(tài)，尚未見諸報(bào)道。

本研究表明合并糖尿病的高血壓病患者，心血管自主神經(jīng)功能損害，夜間血壓難控制，容易出現(xiàn)非杓性血壓。血糖可能通過損傷心血管自主神經(jīng)功能影響血壓形態(tài)。控制血糖、改善心血管自主神經(jīng)功能，或能降低夜間血壓，將非杓型血壓形態(tài)轉(zhuǎn)復(fù)為正常的杓型血壓形態(tài)，為高血壓的治療提供了新的方向。

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Cardiovascular Autonomic Nerve Function in Patients with Primary Hypertension with Diabetes and Blood Pressure/

J IANG Zhi-gao， YANG Qian-zhao， MA Wen-xue， et al.// Medical Innovation of China，2015，12（12）：076-079

Objective：To explore the relationship between cardiac autonomic function and blood pressure circadian rhythm in diabetic hypertensive patients.Method：70 essential hypertensive patients were recruited， 35 complicate with diabetes as the experimental group （group EH-DM） and the other 35 with normal blood glucose as the control group （group EH）.They underwent standard cardiovascular autonomic function tests （SCAFT） and ambulatory blood pressure monitoring（ABPM）.Result：The SCAFT score was higher in the group EH-DM than in the group EH（P＜0.05）.The decline of SBP at night（ΔSBP％）was lower in the group EH-DM than in the group EH（P＜0.05）.The ratio of non-dipping circadian rhythm in the group EH-DM was higher than that in the group EH （P＜0.05）.The decline of SBP at night and SCAFT score appeared in an obvious negative correlation（r=-0.328，P＜0.05）.Conclusion：The diabetic hypertensive patients have higher SCAFT score and higher ratio of non-dipping circadian rhythm.Blood glucose may affect blood pressure circadian rhythm through impairing cardiovascular autonomic function.

Hypertension； Diabetes； Cardiac autonomic function； Blood pressure circadian rhythm

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.025

2014-09-24） （本文編輯：蔡元元）

2013廣東省臨床用藥研究基金（2013X31）

①廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 廣東 廣州 510800

畢健成

First-author’s address：Guangzhou Huadu District People’s Hospital，Guangzhou 510800，China