頸動脈支架術對遠期血壓的影響及相關因素分析

陳世文 劉冬英 黃煥章 唐開雄

廣東江門市中心醫院 1）神經內科 2）腫瘤內科 江門 529030

頸動脈支架術對遠期血壓的影響及相關因素分析

陳世文1）劉冬英2）黃煥章1）唐開雄1）

廣東江門市中心醫院 1）神經內科 2）腫瘤內科 江門 529030

目的 探討頸動脈支架成形術對患者術后遠期血壓的影響，并分析其可能的影響因素。方法 回顧分析我院73例頸內動脈支架成形術患者的臨床資料，分析對比術后3～6個月與術前的血壓變化特征。按照收縮壓是否下降分為2組，分析性別、年齡、術中低血壓史、高血壓史、糖尿病史、支架位置、合并其他頸部血管狹窄及殘余狹窄程度等因素，行非條件性Logistic逐步回歸分析。結果

頸動脈狹窄；支架；血壓；相關性

隨著神經影像及神經介入技術的日漸成熟，頸動脈支架成形術（CAS）以其安全、有效、微創和適應證更廣泛，成為近年來治療頸動脈狹窄的主要治療方法［1］，能顯著降低頸動脈狹窄患者的腦卒中風險［2］。目前，CAS對術中、術后短期血壓、心率等血流動力學的研究較多，而CAS對遠期患者血壓、心率的影響鮮有詳細報道。本文通過回顧分析我院接收的CAS患者的臨床資料，探討CAS對患者遠期血壓、心率影響特征及并分析可能的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010-01—2013-10我院接收治的CAS患者85例為研究對象。入選標準：（1）有癥狀者（短暫性腦缺血發作或腦卒中發生）頸動脈血管官腔狹窄率＞50％；（2）無癥狀患者頸動脈血管官腔狹窄率＞70％；（3）頸動脈血管官腔狹窄率＜50％，但頸動脈有潰瘍斑塊形成；（4）對治療過程知情，能夠承擔治療費用，且依從性好。排除標準：（1）頸動脈完全閉塞；（2）嚴重的神經系統疾病；（3）病變動脈迂曲，無動脈入路者；（4）對造影劑過敏者；（5）對阿司匹林、肝素和其他抗血小板聚集藥物有禁忌者；（6）近3個月有顱內出血，近1個月有新鮮腦梗死者；（7）2周內曾發生心肌梗死者；（8）嚴重的心肝腎疾病者。85例患者中12例未回院復診，余73例患者中，男60例，女13例；年齡47～81歲，平均（66.21±8.43）歲。共置入75枚頸內動脈支架，2例行雙側頸內動脈支架。9例同時行椎動脈開口支架成形術，1例同時行右側大腦中動脈支架成形術，1例同時行左側鎖骨下動脈支架成形術，2例同時行基底動脈支架成形術。

1.2 血壓監測方法 術前3d及術后3～6個月復診3d，每天監測早中晚3次血壓，取平均值作為術前血壓和術后3～6個月血壓。根據收縮壓有無下降分為收縮壓下降組和收縮壓無下降組。

1.3 方法 術前常規給予阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg雙抗3d，術后繼續雙抗3個月后改為阿司匹林100mg。73例患者行頸動脈支架置入術前均行DSA檢查，由2位以上經驗豐富的神經內科醫生閱片，對顱內外血管狀況進行充分評估。采用德國西門子Artis dFA型血管造影機，68例患者在局麻下手術，5例因配合欠佳或行全身麻醉下手術。若患者頸內動脈起始段血管較直，選擇BOSTON公司Wallstent支架，Filter Wire EZ保護傘。若患者頸動脈起始段血管迂曲，使用Abbott公司生產的Acculink支架，Accunet保護傘。若患者頸內動脈起始部極重度狹窄，則選擇EV3公司生產的SPider保護傘。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0進行統計學處理。定量資料經正態性檢驗后行配對t檢驗；獨立危險因素采用多因素Logistic回歸分析。所有檢驗為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前術后收縮壓、舒張壓、心率及降壓藥使用種類比較 73例患者均手術成功，2例術后出現新的腦梗死。73例患者術后3～6個月收縮壓、舒張壓、降壓藥使用種類與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3～6個月心率與術前相比，差異無統計學意義（P＝0.717）。見表1。

表1 表1 73例患者術前與術后3～6個月收縮壓、舒張壓、心率及降壓藥使用種類比較（ˉx±s）

2.2 頸動脈支架術后收縮壓下降的影響因素及量化表52例術后收縮壓出現下降，21例收縮壓未出現下降。年齡、術中低血壓、術前有無高血壓及是否合并其他血管狹窄4個因素比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余因素差異無統計學意義（P＞0.05）。有統計學意義的變量進行多因素回歸分析。見表2。

表2 影響頸內動脈支架術后收縮壓的影響因素和量化表

2.3 頸動脈支架術后收縮壓下降的多因素Logistic回歸分析入選變量見表3。經分析確定年齡（χ2＝5.045，P＝0.015），術中低血壓（χ2＝7.082，P＝0.011），術前有無高血壓病（χ2＝4.992，P＝0.009），是否合并其他血管狹窄（χ2＝6.321，P＝0.012）4個因素與術后收縮壓下降密切相關。

表3 影響術后收縮壓下降的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CAS術后遠期血壓降低的理論基礎 本研究發現，患者CAS術后3～6個月血壓出現下降，與Chung等［3］報道在CAS后隨訪1個月及1a時，患者血壓均有下降結果相一致。腦血流量取決于腦的動、靜脈的壓力差和腦血管的血流阻力。在正常情況下，頸內靜脈壓接近于右心房壓，且變化不大，故影響血流量的主要因素是頸動脈壓。正常情況下腦循環的灌注壓為80～100mmHg。平均動脈壓降低或顱內壓升高都可使腦的灌注壓降低。但當平均動脈壓在60～140mmHg的范圍內變動時，腦血管可通過自身調節的機制使腦血流量保持恒定。腦血管的血流阻力與頸動脈直徑成反比，頸內動脈狹窄的患者，為使腦血流量保持相對的恒定可通過自身調節的機制升高血壓。CAS術后，頸動脈狹窄解除，機體可再次通過腦血管自身調節機制使血壓下降，以維持腦血流量的相對穩定。因此，CAS術后可出現血壓下降。

此外，CAS術后血壓的下降可能與頸動脈竇壓力感受器的機械性刺激有關。球囊擴張、支架植入等機械性擴張和牽拉頸動脈竇，轉變為電信號沿竇神經和主動脈神經傳入到延髓的孤束核、迷走神經背核和疑核等中樞，激活相關神經通路后，使得交感神經受抑制、迷走神經興奮，進而使心率減慢、心縮力下降、心排出量減少、血管擴張、外周阻力降低，總體效應是血壓下降［4］。

本研究中，術后3～6個月降壓藥使用種類減少，患者血壓較術前容易控制，與國內劉新文等［5］研究發現支架成形術聯合治療腎動脈狹窄合并頸動脈狹窄比單純那治療腎動脈狹窄更易控制血壓的結果一致。這也提示頸動脈狹窄可能是某些頑固性高血壓的原因之一。對于頑固性高血壓患者可常規篩查頸部血管，發現頸部血管狹窄，CAS術可能成為其治療的新方式。

3.2 CAS術后遠期血壓下降的危險因素 多項研究表明，CAS術后近期容易出現血壓下降。有關影響CAS術后近期血流動力學改變的因素已有較多報道。Qureshi等［6］使用回歸分析模型發現，年齡、既往有心肌梗死病史和術中低血壓是預測CAS術后低血壓的獨立危險因素；預測術后高血壓的因素有性別（女性大于男性）、高血壓史、術中高血壓以及既往有頸動脈內膜剝脫術CEA手術史；其他的危險因素有對側頸動脈狹窄和頸動脈狹窄長度、使用球囊擴張、支架和球囊型號較大以及手術當天使用降壓藥物等。Mlekusch等［7］和王利軍等［8］也發現高齡與血流動力學紊亂相關。本研究結果發現，年齡大、術中出現低血壓、無合并其他頸部血管狹窄及無高血壓為術后收縮壓下降的危險因素，與既往研究報道基本一致。

彭應龍等［9］研究表明，CAS可使血壓和心率發生變化，主要為收縮壓和心率下降，對側頸動脈狹窄和糖尿病是其可能的危險因素。張莉莉等［10］觀察到CAS后低血壓的發生率為53％，而且與術后并發癥有關，糖尿病和吸煙為低血壓的獨立保護因素。在本研究中，未發現性別及糖尿病史與術后血壓下降有關，心率術后3～6個月與術前比較未見明顯差異，不同于既往的研究結果。其原因，一方面，考慮可能與本研究入組的病例數較少有關；另一方面，考慮本研究與既往研究關注血壓變化的時間點不同，既往研究的時間點主要集中在圍手術期，而本研究分析的是患者術后遠期血流動力學特征。

綜上所述，CAS術可降低患者遠期收縮壓和舒張壓，年齡大、術中發生低血壓、無高血壓病及無合并其他頸部血管狹窄的患者更易出現遠期收縮壓的下降。因此，對于CAS術患者，我們不僅要關注短期血壓變化，也要關注遠期的血壓變化，及時調整降壓方案。

［1］Cilingiroglu M，Marmagkiolis K，Wholey MH.Carotid artery stenting update［J］.Future Cardiol，2013，9（2）：193-197.

［2］Halliday A，Mansfield A，Marro J，et al.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms：randomized controlled trial［J］.Lancet，2004，363（9420）：1 491-1 502.

［3］Chung J，Kim YB，Hong CK，et al.Blood pressure-loweringeffect of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis［J］.Acta Neurochir，2014，156（1）：69-75.

［4］Su DF.Arterial baroreflex and cardiovascular diseases.Cardiovascular pharmacology［M］.2nd ed.Beijing：Science Press，2010：101-109.

［5］劉新文，蔣雄京，董徽，等.同期聯合支架術治療并存頸動脈和腎動脈狹窄的近中期療效分析［J］.浙江醫學，2012，34（11）：863-865.

［6］Qureshi AI，Luft AR，Sharma M，et al.Frequency and determinants of postprocedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting［J］.Stroke，1999，30（10）：2 086-2 093.

［7］Mlekusch W，Schillinger M，Sabeti S，et al.Hypotension and bradycardia after elective carotid stenting frequency and risk factors［J］.J Endovasc Ther，2003，10（5）：851-859.

［8］王利軍，王大明，劉加春，等.老年人頸動脈狹窄支架置入術的血流動力學紊亂研究［J］.中國醫學影像技術，2007，23（5）：784-787.

［9］彭應龍，宋莉，佟小強，等.頸動脈支架成形術血流動力學改變的影響因素分析.介入放射學雜志，2013，7（22）：535-539.

［10］張莉莉，方傳勤，王景周，等，頸動脈支架術后血流動力學損害的臨床觀察及危險因素分析［J］.中華神經醫學雜志，2011，91（19）：13 08-1 313.

（收稿2014-05-28）

Correlation factors analysis and effects of carotid artery angioplasty and stenting on the long-term blood pressure of patients

Chen Shiwen＊，Liu Dongying，Huang Huanzhang，Tang Kaixiong
＊Department of Neurology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen529030，China

Objective To investigate the correlation factors analysis and effects of carotid artery angioplasty and stenting（CAS）on the long-term blood pressure of patients.Methods The clinical data of 73patients with CAS was collected to analyze the blood pressure change before operation and 3to 6months after operation.The gender，age，intraoperative hypotension and hypertension history，diabetes mellitus，stent position，cervical vascular stenosis and residual stenosis degree of patients were analyzed by non-conditional Logistic stepwise regression analysis.Results There was no significant difference in the heart rate（P＝0.717），but significant differences in the levels of systolic blood pressure，diastolic blood pressure and antihypertensive drugs number between preoperative and postoperative 3～6months（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the change of long-term systolic blood pressure might be associated with age，intraoperative hypotension and hypertension history，and cervical vascular stenosis.Conclusion CAS has no effect on heart rate but can lower the long-term systolic and diastolic blood pressure.The risk factors affecting the decline of long-term blood pressure are older age，intraoperative hypotension，no hypertension and cervical vascular stenosis.

Carotid artery stenosis；Stent；Blood pressure；Correlation

R544

A

1673-5110（2015）04-0011-03

所有患者術后3～6個月收縮壓、舒張壓、降壓藥使用種類與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3～6個月心率與術前相比，差異無統計學意義（P＝0.717）。多因素Logistic回歸分析發現年齡、術中低血壓、高血壓及合并其他頸部血管狹窄與患者遠期收縮壓下降有關。結論 頸內動脈支架成形術對患者遠期心率無影響，可降低遠期收縮壓和舒張壓。影響患者遠期收縮壓的下降的危險因素分別是年齡大、術中發生低血壓、無高血壓史及無合并其他頸部血管狹窄。