經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療殼核出血的療效觀察

馬淮濱 房 勇 馮計富

山東巨野煤田中心醫(yī)院神經(jīng)外科 巨野 274900

經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療殼核出血的療效觀察

馬淮濱 房 勇 馮計富

山東巨野煤田中心醫(yī)院神經(jīng)外科 巨野 274900

目的 觀察經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療殼核出血的臨床效果。方法 80例殼核出血患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)，對照組采用經(jīng)顳皮層造瘺手術(shù)。術(shù)后觀察2組術(shù)中出血量、術(shù)后自動睜眼時間、住院時間及術(shù)后GCS評分。隨訪調(diào)查3a，分析2組病死率、ADL恢復(fù)良好率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），術(shù)后自動睜眼時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）；術(shù)后GCS評分明顯高于對照組（P＜0.01）。觀察組病死率明顯低于對照組（χ2＝4.500 6，P＝0.033 9），ADL恢復(fù)良好率明顯高于對照組（χ2＝5.494 5，P＝0.019 1）。術(shù)后再出血率、重度肺部感染及消化道潰瘍大出血的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療殼核出血療效顯著，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

殼核出血；經(jīng)外側(cè)裂島葉入路；經(jīng)顳造瘺；腦出血

殼核出血是腦出血中最為常見的類型，約占腦出血的60％［1］。患者常會出現(xiàn)對側(cè)肢體的偏癱、偏身感覺障礙及同向性偏盲等［2-3］。臨床中需對殼核出血患者盡早手術(shù)從而降低顱內(nèi)壓，減少患者可能出現(xiàn)的繼發(fā)性的腦損害［4-5］。國內(nèi)外研究顯示［6-7］，對殼核出血患者的手術(shù)方式和入路較多，臨床選擇上存在一定的盲目性。本研究中分別采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺兩種手術(shù)方式，分析兩種手術(shù)入路的療效。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2013-06我院收治的80例殼核出血患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，2組年齡、性別等無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)：（1）選取外側(cè)裂的中點（即翼點）作為手術(shù)的入路進行骨瓣開顱。于額葉側(cè)將外側(cè)裂分開，在對側(cè)裂血管分離的過程中，要注意由淺至深，逐漸進入，采用自動牽開器進行島葉部位的切開，并將島葉充分暴露。（2）采用明膠海綿對破裂出血的靜脈進行壓迫止血，并于島葉大腦中動脈分支的無血管區(qū)域進行腦針穿刺，確定血腫部位后，將島葉的皮質(zhì)切開，切口保持在0.5 ～1.0cm，采用窄腦壓板將島葉分開，進入到血腫的位置，用吸引器將血腫吸出。（3）血腫清除干凈后，于血腫部位置入引流管，將硬腦膜嚴(yán)密縫合，顱骨固定后，常規(guī)關(guān)顱。

對照組采用經(jīng)顳皮層造瘺手術(shù)入路，術(shù)中頭部旋轉(zhuǎn)60°，并向后仰20°，選擇翼點作為入路進行骨瓣開顱，將硬腦膜剪開后，于顳皮質(zhì)部位進行切開造瘺，清除血腫，其余操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察記錄2組術(shù)中出血量、術(shù)后自動睜眼時間、住院時間及術(shù)后GCS評分。隨訪3a，分析2組病死率、ADL恢復(fù)良好率及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料等級資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），術(shù)后自動睜眼時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）；術(shù)后GCS評分明顯高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較（ˉx±s）

2.2 2組預(yù)后比較 觀察組病死率明顯低于對照組（χ2＝4.5006，P＝0.0339），ADL恢復(fù)良好率明顯高于對照組（χ2＝5.4945，P＝0.0191）。見表3。

表3 2組預(yù)后比較［n（％）］

2.3 2組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后再出血率、重度肺部感染及消化道潰瘍大出血的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較［n（％）］

3 討論

殼核出血是臨床中導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，臨床預(yù)后較差。患者常見的原因為高血壓合并細(xì)小的微動脈硬化［8］，常表現(xiàn)為對側(cè)肢體的偏癱、感覺缺失等，甚至危及患者生命［9］。目前，臨床中對于殼核出血的手術(shù)治療指征已逐漸達成共識，常采用手術(shù)開顱清除血腫進行治療，通過對血腫的清除，降低顱內(nèi)壓，從而防止患者出現(xiàn)腦疝，危及患者生命，使受壓的腦組織得以恢復(fù)［10］。但臨床對于手術(shù)方式的選擇尚有爭議，對于具體手術(shù)入路操作尚存在一定的盲目性［11］。臨床中常規(guī)應(yīng)用的手術(shù)治療方法是經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺，通過顳皮質(zhì)部位的切開，充分暴露血腫部位，并清除血腫，從而改善患者的臨床癥狀［12］。多項臨床研究也均證實了經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺治療殼核出血有一定效果，可改善患者的預(yù)后［1314］。本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺治療的患者GCS評分由（7.90±1.32）分升高至（11.68±1.19）分，ADL恢復(fù)良好率為52.50％，明顯改善了患者的神經(jīng)功能，提高了患者的日常行為活動能力。但也有相關(guān)研究報道，采用經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺術(shù)治療對患者的損傷大，患者術(shù)中出血量較多，且術(shù)后效果不佳，常會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。多位學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)可更好地改善殼核出血患者的預(yù)后［15］。但是臨床中對于兩種手術(shù)入路的選擇尚存在一定的盲目性，且醫(yī)生對經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)操作不熟練，也限制了該手術(shù)入路的發(fā)展和研究［16-17］。本研究采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者的出血量僅為（52.41±12.43）mL，術(shù)后自動睜眼時間為（5.83±4.31）d，住院時間為（25.41±4.52）d，術(shù)后GCS評分由（7.81±1.21）分升高至（12.86±1.01）分，病死率降低至7.50％，ADL恢復(fù)良好率高達77.50％，提高了治療效果，各項檢測指標(biāo)均明顯優(yōu)于經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺。此外，本研究還對患者進行了并發(fā)癥發(fā)生情況隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)患者術(shù)后再出血率、重度肺部感染及消化道潰瘍大出血的發(fā)生率均明顯低于經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺患者，進一步證明了經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療的安全性。

本研究顯示，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療殼核出血患者，可顯著改善患者的神經(jīng)功能狀況，減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后自動睜眼時間及住院時間，改善患者的預(yù)后，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，效果明顯優(yōu)于經(jīng)顳皮質(zhì)造瘺。

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（收稿2014-05-12）

Clinical effect of lateral fissure insula approach surgery on patients with putamen hemorrhage

Ma Huaibin，F(xiàn)ang Yong，F(xiàn)eng Jifu
Department of Neurosurgery，the Coal Field Central Hospital of Juye，Juye 274800，China

Objective To investigate the clinical effect of lateral fissure insula approach surgery on patients with putamen hemorrhage.Methods 80patients with putamen hemorrhage were divided into control group（treated with the temporal cortex surgical approach）and observation group（treated with lateral fissure insula approach surgery）.The intraoperative blood loss，postoperative automatically open eyes and hospitalization time，and GCS scores of two groups were observed.The mortality rate，ADL good recovery rate and postoperative complications incidence of two groups were analyzed by follower-up 3years.Results The intraoperative blood loss，postoperative automatically open eyes and hospitalization time，mortality rate，rebleeding rate，severe pulmonary infection and peptic ulcer bleeding incidence of observation group were lower than these of control group.The GCS scores，ADL good recovery rate of observation group were higher than these of control group.Conclusion Lateral fissure insula approach surgery has significant effect and safety on patients with putamen hemorrhage，which is worthy of clinical application.

Putamen hemorrhage；Lateral fissure insula approach；Temporal cortex surgical approach；Cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110（2015）04-0018-03