顯微外科治療巨大聽神經(jīng)瘤的臨床研究及面神經(jīng)保護

董元訓(xùn) 王雄偉 馬金陽 雷志恒 胡火軍 萬志先 陳 健

湖北宜昌市中心人民醫(yī)院（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)外科 宜昌 443003

顯微外科治療巨大聽神經(jīng)瘤的臨床研究及面神經(jīng)保護

董元訓(xùn) 王雄偉 馬金陽 雷志恒 胡火軍 萬志先 陳 健

湖北宜昌市中心人民醫(yī)院（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)外科 宜昌 443003

目的 探討顯微外科治療巨大聽神經(jīng)瘤的臨床研究及面神經(jīng)保護。方法 回顧性分析在我院進行手術(shù)治療的87例巨大聽神經(jīng)瘤患者資料，均采取枕下乙狀竇后入路、顯微鏡下切除腫瘤，其中64例患者術(shù)中采取面神經(jīng)刺激儀監(jiān)測，而23例患者未監(jiān)測，術(shù)后隨訪6～38個月，記錄術(shù)后療效及對患者面神經(jīng)的影響。結(jié)果 87例患者中，70例（80.46％）全切除，9例（10.34％）次全切除，其余8例（9.20％）由于腫瘤與腦干粘連緊密而廣泛，僅行部分切除術(shù)；采取術(shù)中監(jiān)測患者面神經(jīng)保留率為95.31％，未監(jiān)測患者面神經(jīng)保留率為69.57％，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3d患者面神經(jīng)優(yōu)秀率為70.11％，術(shù)后7d為26.44％，術(shù)后3個月為32.18％，術(shù)后半年為39.08％，術(shù)后1a為75.86％，與術(shù)后3d比較，術(shù)后7d、3個月及半年患者面神經(jīng)優(yōu)秀率顯著低于術(shù)后3d；術(shù)后1a患者面神經(jīng)功能與術(shù)后3d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 顯微鏡下枕下乙狀竇后入路是治療巨大聽神經(jīng)瘤有效的手術(shù)方式，能夠獲得較良的全切除率，術(shù)中采取面神經(jīng)刺激儀監(jiān)測，有利于對患者面神經(jīng)的保護。

顯微外科；巨大聽神經(jīng)瘤；面神經(jīng)保護

聽神經(jīng)瘤（acoustic neuroma，AN）是一種臨床中較為常見的顱內(nèi)腫瘤，手術(shù)的難度較大［1］。在臨床手術(shù)治療中，既要爭取全切腫瘤，又需要盡可能保留患者的面神經(jīng)并使其恢復(fù)功能［2］。我院采取顯微神經(jīng)外科治療巨大聽神經(jīng)瘤患者，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-09—2011-09在我院手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者87例，男46例，女41例；年齡19～73歲，平均（43.58±12.42）歲；病程4～12a，平均（3.47±1.12）a。其中病變部位位于右側(cè)43例，左側(cè)39例，雙側(cè)5例。按照Samii聽神經(jīng)瘤的分類方法［3］，將≥30mm×20mm分為大型腫瘤，本組87例患者聽神經(jīng)瘤直徑均＞40mm，應(yīng)屬于巨大型聽神經(jīng)瘤。其中聽神經(jīng)瘤直徑在40～49mm 65例，≥50 mm 22例。主要臨床表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高征及橋小腦角綜合征，首發(fā)癥狀為聽力下降、耳鳴39例，惡心、嘔吐及頭痛31例，面部麻木20例，行走不穩(wěn)14例，面癱12例，三叉神經(jīng)痛5例。

1.2 影像學(xué)資料 本組87例患者術(shù)前均進行顳骨薄層CT檢查及增強MRI檢查。經(jīng)CT平掃病灶呈混合密度影32例，高密度影15例，等密度影13例，低密度影27例；患者骨窗見內(nèi)聽道擴大，增強掃描后可見強化明顯，其中均勻強化32例，不均勻強化55例。MRI檢查顯示：T1加權(quán)像低、等混合信號32例，T1加權(quán)像低信號55例；而T2加權(quán)像高信號32例，不均勻高信號55例。本組87例患者中，第四腦室以及腦干受壓26例，腦積水25例，內(nèi)聽道擴大20例，巖尖骨質(zhì)增生16例。

1.3 手術(shù)方法 聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路主要有枕下乙狀竇后入路（SO）、經(jīng)迷路入路（TL）以及中顱窩入路（MF）3種。對巨大聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)而言，采用枕下乙狀竇后入路其手術(shù)路徑較短，能夠較好地顯露橋小腦角區(qū)，對小腦組織的牽拉較少，并能夠較好地分離面神經(jīng)，從而利于對面神經(jīng)的保護。

采用靜吸復(fù)合全麻，插管后不運用松肌藥，以避免影響術(shù)中對患者面神經(jīng)的檢測。本組患者切口多為乳突后直切口、馬蹄形切口或“S”形切口等。開窗上達橫竇，前至乙狀竇后壁，將橫乙交界處暴露出來。使用脫水劑使患者尿量增加，切開硬腦膜，釋放枕大池以及小腦延髓側(cè)池的腦脊液，等小腦組織張力下降后，銳性分離蛛網(wǎng)膜間隙。在腫瘤的無血管區(qū)切開腫瘤包膜，使用超聲吸引先囊內(nèi)切除腫瘤，瘤腔減壓后，再將腫瘤上極、下極以及內(nèi)側(cè)囊壁依次切除。切除時注意保護上極的巖上竇、三叉神經(jīng)，下極的聽神經(jīng)、面神經(jīng)等。對于內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤患者可將內(nèi)聽道后唇磨開，直視下仔細刮除。最后再將與面神經(jīng)粘連嚴重的腫瘤殘部分離。

術(shù)中采用Medtronic Xomed Surgical Products對面神經(jīng)進行檢測，記錄電極分別置于上、下唇，以及與腫瘤同側(cè)的眉間，參考電極置于胸骨上窩，觀察患者的口輪匝肌以及眼輪匝肌。術(shù)中操作者運用不同的電流刺激誘發(fā)患者面肌抽動所引發(fā)的檢測響度判斷患者面神經(jīng)的具體位置。本組64例術(shù)中采用面神經(jīng)刺激儀進行監(jiān)測，23例未監(jiān)測。

1.4 術(shù)后評估 術(shù)后患者均經(jīng)CT及MRI檢查，以了解腫瘤的切除程度。面神經(jīng)功能的評價：采用House-Brackmann（H-B）分級法進行評價［4］，Ⅰ級為所有面部肌肉活動均正常；Ⅱ級為輕度面癱，只有在仔細檢查的時候才能發(fā)現(xiàn)輕微面部肌肉無力及聯(lián)動運動；Ⅲ級為中度面癱，患者面部肌肉無力，安靜時顏面對稱，有明顯的聯(lián)帶運動；Ⅳ級中-重度面癱，患者明顯面部不對稱以及面部肌無力；Ⅴ級為重度面癱，患者面肌不對稱，幾乎不能看到患者患側(cè)面部肌肉運動；Ⅵ級為完全面癱。面神經(jīng)優(yōu)秀率＝（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數(shù)× 100％。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后采取門診復(fù)查及電話隨訪，隨訪期為12～38個月，隨訪終止日期為2014-02-01，平均隨訪（24.48 ±9.27）個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（％）表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除以及面神經(jīng)解剖學(xué)保留情況 本組87例患者中，70例（80.46％）全切除，9例（10.34％）次全切除，其余8例（9.20％）由于腫瘤與腦干粘連緊密而廣泛，僅行部分切除術(shù)。術(shù)中監(jiān)測64例，術(shù)中面神經(jīng)保留61例，保留率95.31％，未監(jiān)測23例，面神經(jīng)保留16例，保留率69.57％，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 面神經(jīng)功能恢復(fù)情況 本組87例患者均隨訪1a以上，術(shù)后面神經(jīng)功能的變化情況見表1。術(shù)后3d患者面神經(jīng)優(yōu)秀率為70.11％，術(shù)后7d為26.44％，術(shù)后3個月為32.18％，術(shù)后半年為39.08％，術(shù)后1a為75.86％，與術(shù)后3 d比較，術(shù)后7d、3個月及半年患者面神經(jīng)優(yōu)秀率顯著低于術(shù)后3d；術(shù)后1a患者面神經(jīng)功能與術(shù)后3d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 87例患者術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)情況（n）

3 討論

聽神經(jīng)瘤是一種起源于神經(jīng)膜細胞的良性腫瘤，聽神經(jīng)前庭支好發(fā)，又稱為前庭神經(jīng)鞘膜瘤［5］。聽神經(jīng)瘤在臨床中較為常見，是顱內(nèi)第4大腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的6％～9％，而占橋小腦角腫瘤的80％～90％［6］。本組87例患者均采用枕下乙狀竇后入路，手術(shù)術(shù)野開闊，解剖清晰，此外，該入路方式提倡充分降低患者腦壓，充分利用患者蛛網(wǎng)膜下腔等自然間隙進行微創(chuàng)手術(shù)，既能夠較好地對腫瘤進行全切除，又能保留及恢復(fù)患者的面神經(jīng)功能和殘存聽力，對于大型的聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除尤為適合［7］。

對于巨大聽神經(jīng)瘤患者而言，對于腦干端的處理是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵［8］。由于受重力擠壓后的靜脈在腫瘤被切除時易撕裂而出血，若術(shù)后發(fā)生出血，需使用腦棉壓迫止血，避免對周邊神經(jīng)結(jié)構(gòu)進行燒灼止血，否則易導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)難以辨認而誤傷腦干及面神經(jīng)等。

本組研究提示，采用術(shù)中面神經(jīng)檢測對患者手術(shù)的重要性。與術(shù)后3d比較，術(shù)后7d、術(shù)后3個月以及術(shù)后半年患者面神經(jīng)優(yōu)秀率顯著低于術(shù)后3d（P＜0.05）；術(shù)后1a患者面神經(jīng)功能與術(shù)后3d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者術(shù)后3d的面神經(jīng)功能保持良好，未見到較為明顯的受損，而術(shù)后7d則出現(xiàn)面神經(jīng)功能迅速惡化的現(xiàn)象，且患者的面神經(jīng)功能狀態(tài)極差，此后面神經(jīng)惡化的速度減緩，并于術(shù)后6個月左右逐漸好轉(zhuǎn)，約1a后患者面神經(jīng)功能恢復(fù)至最佳的狀態(tài)且穩(wěn)定。

研究報道顯示［9-10］，患者聽神經(jīng)瘤越大，對面神經(jīng)解剖及功能的保留越困難。一般認為，直徑2cm以下聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)功能的保留率95％左右，而直徑＞4cm的巨大聽神經(jīng)瘤其面神經(jīng)功能保留率卻在75％以下。遵循合理手術(shù)測量，術(shù)中采用電生理檢測，并重視對術(shù)后患者遲發(fā)性面癱的預(yù)防，能夠進一步提高手術(shù)對患者面神經(jīng)功能的保留率。

［1］牛朝詩，凌士營，計穎，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)和顯微外科技術(shù)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2010，7（1）：23-26.

［2］吳昊，汪永新.聽神經(jīng)瘤手術(shù)聽力保留的研究進展［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（7）：749-752.

［3］王恩敏，潘力，劉曉霞，等.射波刀治療聽神經(jīng)瘤的初步結(jié)果［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（10）：979-983.

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［5］楊翔，張躍康，劉雪松，等.400例巨大型聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療及面神經(jīng)保護［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（1）：79-84.

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［10］姜燕，卜博，許百男，等.面聽神經(jīng)電生理監(jiān)測在610例聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華耳科學(xué)雜志，2013，11（1）：33-36.

（收稿2014-05-13）

Research on the large acoustic neuroma treatment and facial nerve protection of microsurgery

Dong Yuanxun，Wang Xiongwei，Ma Jinyang，Lei Zhiheng，Hu Huojun，Wan Zhixian，Chen Jian
Department of Neurosurgery，the Central People＇s Hospital of Yichang，Yichang443003，China

Objective To investigate the large acoustic neuroma treatment and facial nerve protection of microsurgery.Methods The data of 87acoustic neuroma patients treated by microsurgery in our hospital were retrospectively analyzed.After followed up for 6to 38months，the curative effect and facial nerve condition of patients were observed.Results Among 87patients，70cases of patients were total resection，9cases of patients were subtotal resection and the others were only partial resection.The retention rate of facial nerve was 95.31％in intraoperative monitoring and 69.57％in no monitoring for the facial nerve of patients.Conclusion The microscope suboccipital retrosigmoid approach is an effective operation method on treating the large acoustic neuroma，and the intraoperative facial nerve monitoring can significantly protect the facial nerve of patients.

Microsurgery；Acoustic neuroma；Facial nerve protection

圖分類號】R739.41

A

1673-5110（2015）04-0037-03