老年急性腦梗死患者并發心房顫動的危險因素分析

郭宗偉

河北高陽縣醫院急診科 高陽 071500

老年急性腦梗死患者并發心房顫動的危險因素分析

郭宗偉

河北高陽縣醫院急診科 高陽 071500

目的 探討老年急性腦梗死患者并發心房顫動（AF）的危險因素。方法 回顧性分析224例老年急性腦梗死患者的臨床資料，采用單因素及多因素Logistic回歸法對老年急性腦梗死患者并發心房顫動的危險因素進行統計學分析。結果224例患者中，42例并發房顫，發病率18.6％，經過單因素及多因素Logistic回歸分析，最終篩選出年齡（OR＝2.421）、家族性房顫史（OR＝1.814）、糖尿病（OR＝1.243）、高血壓（OR＝3.184）、大面積梗死（OR＝2.793）、LAD（OR＝1.733）、心功能分級（OR＝1.113）是老年急性腦梗死患者并發房顫的高危因素，而發病前日常服用ACEI或ARB藥物（OR＝0.837）為保護因素。結論 老年急性腦梗死患者并發心房顫動的發病率較高，其發病與高齡、家族性房顫史、高血壓及糖尿病病史、梗死面積、心功能分級及左房內徑、是否服用ACEI或ARB藥物密切相關，應當根據這些危險因素制定針對性的防治措施。

腦梗死；心律失常；房顫；危險因素；老年人

目前，心房顫動（AF）的發病率在老年人群中呈逐漸升高趨勢。Bertaglia等［1］報道顯示，70歲以上的老年人并發房顫的發病率接近10％，急性腦梗死作為老年人群中的常見病多發病，可引起“腦源性”心律失常的發生，導致房顫的發病率明顯增加，有研究顯示房顫往往發生在腦卒中（尤其對于缺血性腦卒中）患者發病1周內，患者并發房顫后不但心功能惡化，加重腦循環的缺血缺氧，還可能增加二次卒中的危險［2］，這些都使老年患者的心腦血管不良事件風險成倍增加，對患者的預后造成不良影響，因此，對于了解老年急性腦梗死患者并發AF的危險因素至關重要。本研究旨在探討老年急性腦梗死患者并發AF的危險因素，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011-06—2014-01我院收治老年急性腦梗死患者224例，年齡60～82歲，平均（67.5±5.7）歲；男134例，女90例；其中42例發生心房顫動，年齡62～78歲，平均（72.5±6.3）歲；男22例，女20例；所有患者均經頭顱CT或MRI證實；老年心房顫動的診斷按照中華醫學會老年醫學委員會《老年人心房顫動診治中國專家建議（2011）》［3］標準診斷。排除標準：（1）年齡＜60歲；（2）嚴重的肝腎功能不全者，心功能LEVF＜35％；心臟瓣膜疾病；（3）合并腫瘤、急性心肌梗死患者；（4）入院前已并發房顫。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括病歷及實驗室相關檢查治療等，詳細記錄患者的一般臨床資料如年齡、性別、家族房顫疾病史、體重指數、腦梗死部位、梗死面積（按照頭顱MRI或CT提示，梗死灶累及≥2個腦葉或梗死灶直徑＞3.0cm為大面積梗死，梗死灶直徑＜1.6cm為小面積梗死、腔隙性梗死）、入院時神經功能缺損評分（NIHSS評分）、合并的基礎病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、心臟超聲檢查指標左房內徑（LAD）、左室主張末內徑（LVEDD）；同時記錄患者入院時紐約心功能分級（NYHA分級），已經發病前服用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、阿司匹林等藥物情況，所有數據由2位以上專人使用Epodata 2.0軟件對收集的數據進行錄入。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以（ˉx±s）表示，采用成組t檢驗處理；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；之后采用單因素及多因素Logistic回歸分析，回歸模型中變量篩選方式選擇逐步法，對篩選出的自變量回歸系數采用Waldχ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 房顫的發病率及一般臨床資料的臨床分析 224例患者中，共有42例并發房顫，發病率為18.6％，發生房顫患者中高齡、家族性房顫史、高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、大面積梗死、心功能分級Ⅲ～Ⅳ、LAD≥45mm、發病前未有日常服用ACEI或ARB、β受體阻滯劑藥物的比例高（P＜0.05）。見表1。

表1 224例老年腦梗死患者一般臨床資料的臨床分析

2.2 急性腦梗死患者并發房顫的單因素及多因素Logistic回歸分析 經過單因素及多因素Logistic回歸分析，最終篩選出年齡（OR＝2.421）、家族性房顫史（OR＝1.814）、糖尿病（OR＝1.243）、高血壓（OR＝3.184）、大面積梗死（OR＝2.793）、LAD（OR＝1.733）、心功能分級（OR＝1.113）是老年急性腦梗死患者并發房顫的高危因素，而服用ACEI或ARB藥物（OR＝0.837）為保護因素。見表2、3。

表2 老年急性腦梗死患者并發房顫的單因素Logistic回歸分析

表3 老年急性腦梗死患者并發房顫的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年急性腦梗死患者并發房顫的發病率 房顫是老年人群中最常見的心律失常之一，65歲及以上老年在歐美國家中的患病率為7.2％，80歲以上老年人患病率高達5.0％～15.0％［4］，這些都顯示老年人群是房顫發病的高危人群，腦梗死是老年人群中常見的心腦血管疾病之一，Staszew等［5］研究顯示腦卒中發病后最常見的心律失常就是房顫，特別在缺血性腦卒中患者中房顫的發病率高達24％左右，本研究顯示，老年患者急性腦梗死發病后房顫的發病率為18.6％，低于國外報道，主要原因可能是除了地域人種因素不同外，歐美人群中合并有更多的心腦血管危險因素差異所導致。

3.2 老年急性腦梗死患者并發房顫的危險因素分析 本研究顯示高齡、家族性房顫史、高血壓及糖尿病病史、大面積腦梗死、心功能分級及左房內徑是老年腦梗死患者并發房顫的獨立危險因素，發病前日常服用ACEI或ARB藥物為保護性因素。（1）年齡及家族性房顫史在急性腦梗死患者并發房顫中具有重要意義，Belus等［6］報道老年人群中房顫的發病率隨著年齡的增加而增加，且每增加10歲房顫的風險會增加1倍，洪昌明等［7］報道顯示有家族房顫史往往具有明顯的房顫發作傾向。（2）本研究顯示大面積腦梗死后發生房顫的風險是其余類型（小面積及腔隙性腦梗死）的2.793倍，原因可能是患者腦梗死面積大、腦血液循環障礙，缺血缺氧以及腦水腫嚴重，患者神經-體液機制被激活，交感-腎上腺髓質系統興奮，Eisner等［8］研究顯示兒茶酚胺類物質通過興奮的交感神經末梢大量釋放，增加Na+/Ca2+交換，增加Ca2+內流，引起心房肌細胞膜電位震蕩（主要特征為后除極或延遲后除極），導致心肌觸發活動增強，自律性增高，誘發急性房顫；另外Chou等［9］研究顯示交感神經過度激活可導致肺靜脈或心房肌細胞有效不應期縮短，有效不應期離散度增大等不良電重構，并認為這種不良電重構是誘發房顫發生和持續的重要機制。此外大面積的腦梗死導致中樞神經細胞缺血血氧，細胞功能障礙，自主神經功能受損，目前研究顯示［10］自主神經系統（ANS）功能異常是引起房顫發生和持續的重要因素，通過支配交感神經、迷走神經張力的變化以及兩支之間的平衡誘發房顫的發生。（3）老年腦梗死患者大多合并高血壓及糖尿病病史，目前的研究認為長期高血壓導致左房壓力負荷過重，LAD增加，心房擴張重構，導致電重構，誘發房顫。此外房顫與心功能分級密切相關，心功能不全可導致左房壓力增高，交感神經及RAS系統激活，心房肌纖維化導致電折返環形成，誘發房顫發生［11］。（4）發病前日常服用ACEI或ARB藥物在一定意義上可抑制房顫的發生，目前研究顯示房顫的發生與心房肌重構及炎癥反應密切相關，其中RAS系統具有重要作用，Cardin等［12］研究顯示血管緊張素Ⅱ可導致心房肌細胞肥大，加速成纖維細胞增生，促進心房重構，阻斷RAS系統在某種意義可阻斷房顫發生的結構基礎，此外Zankov等［13］也報道了ACEI類藥物可改善延遲整流鉀通道（I ka）的活性，延長心肌細胞有效不應期，從而改善不良電重構來抑制房顫的發生。

綜上所述，老年急性腦梗死患者并發心房顫動的發病率較高，其發病與高齡、家族性房顫史、高血壓及糖尿病病史、梗死面積、心功能分級及左房內徑、是否服用ACEI或ARB藥物密切相關，此次研究由于入選樣本量較小，且是單中心，各種危險因素的確證還需進一步的大樣本多中心來證實。

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（收稿2014-05-11）

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1673-5110（2015）04-0047-03