顱腦腫瘤手術并發非手術區顱內血腫臨床分析

黃錦峰 喻軍華（通訊作者） 劉 斌 王 璨 袁學剛

湖北鄂州市中心醫院神經外科 鄂州 436000

顱腦腫瘤手術并發非手術區顱內血腫臨床分析

黃錦峰 喻軍華（通訊作者） 劉 斌 王 璨 袁學剛

湖北鄂州市中心醫院神經外科 鄂州 436000

目的 探討顱腦腫瘤手術并發非手術區顱內血腫的發生機制及防治對策。方法 回顧分析7例顱腦腫瘤手術并發非手術區顱內血腫患者的出血類型、部位、發現血腫時間、處理方式及預后。結果 2例遺留輕微相應腦葉癥狀，無肢體偏癱患者，無死亡患者。結論 手術有控制地減壓，術中術后敏銳判斷并及時復查CT，果斷手術處理血腫是防治非手術區顱內血腫的關鍵。

顱腦腫瘤；顱內血腫；遠隔部位；神經外科手術

顱腦腫瘤手術并發手術區出血臨床并手不少見，但并發非手術區顱內血腫較少，國內外文獻報道在0.14％～3.14％［1-2］。本文回顧分析我科2004-03—2014-03診治的7例顱腦腫瘤手術并發非手術區顱內血腫患者，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男4例，女3例；年齡35～55歲，平均（40±4.5）歲。右側小腦血管母細胞瘤2例，左側橋小腦角膽脂瘤1例，右側橋小腦角聽神經瘤1例，右側鐮旁膜瘤1例枕葉巨大膠質瘤1例，右側幕上幕下騎跨型小腦幕腦膜瘤1例。其中4例單純后顱窩腫瘤伴發中度腦積水。2例有高血壓史。本組患者術前均行CT和MRI檢查；所有患者均系全麻插管下行顯微手術切除，4例伴發腦積水者于切除腫瘤前先行側腦室枕角穿刺外引流；2例術中腦膨者行適當內減壓。使用頭托2例，Myfield頭架固定5例。并發非手術區顱內血腫均在幕上，位于遠隔部位5例，位于相對鄰近部位2例。硬膜外血腫6例，硬膜下血腫1例。術中手術骨窗處腦膨，排除手術野、瘤腔出血，帶管復查CT證實2例；術后8h內復查CT發現1例，8～24h復查CT發現3例，72h后復查CT發現1例，且該例系本組首例。術后復查CT理由：3例表現神志淡漠，1例昏睡，1例（本組首例）表現淺昏迷。

1.2 治療方法 根據CT影像，按多田公式計算，血腫量35 ～70mL，平均（45±5.5）mL，所有血腫均在確診后急診在插管全麻下行顱內血腫清除術并還納骨瓣。

2 結果

本組患者均在血腫清除術麻醉復蘇后意識清楚。隨訪1 ～6個月，無肢體偏癱患者，無死亡患者。1例右側鐮旁膜瘤并發左側額顳頂硬膜下血腫患者術后1個月內表現出額葉癥狀，表情淡漠，隨訪3個月癥狀基本消失；1例右側幕上幕下騎跨型小腦幕腦膜瘤并發右側額顳頂硬膜外血腫患者出現輕微視覺障礙（圖1）；其他患者無血腫相關性神經功能障礙。

3 討論

顱腦腫瘤手術并發手術區血腫主要是術野、瘤腔止血不徹底所致，但并發非手術區顱內血腫較少，機制則完全不同。多數認為可能與手術前后顱內壓力改變、血管損傷與血管調節功能改變、凝血功能障礙以及醫源性頭部固定損傷等有關［1］。術中術后均可發生，主要發生在手術區遠隔部位，也可發生在相對鄰近部位。一旦發生，多表現為硬膜外血腫，少數表現為硬膜下血腫。并發血腫幕上為多，因幕上空間較大，減壓后腦組織移位較明顯，增加發生幾率；幕上以發生在顱骨與腦膜粘連疏松的額顳頂所處的大腦凸面為主。

并發非手術區顱內血腫根本原因，在于手術前后顱內壓力梯度改變。如腫瘤占位效應解除、腦積水過快改善、術中暴露需要但又不恰當地過快釋放腦脊液導致顱內壓力不平衡，非手術區的腦組織塌陷，繼而硬腦膜從顱骨內板剝離，硬膜上發出滋養顱骨的小血管、導靜脈或蛛網膜顆粒斷裂出血形成硬膜外血腫［3-4］；而當腦組織塌陷回縮，使腦組織與硬腦膜分離并撕裂橋靜脈出血，即引起硬腦膜下血腫。本組1例右側幕上幕下騎跨型小腦幕腦膜瘤在切除幕上枕葉部分腫瘤后即因手術切除減壓急劇，顱腔壓力不平衡，導致腦膨，排除術野出血，帶管復查CT證實同側硬膜外巨大血腫，位于開顱骨窗外1cm處（圖1）；4例單純后顱窩病灶并發遠隔部位出血，推測因手術需要釋放腦脊液過快，腦室引流過多，顱壓驟降，加之顱內占位切除解除作用，幕上腦組織塌陷，順瘤腔及骨窗方向移位，最終導致硬腦膜分離出血。對于額部開顱，并發遠隔頂枕部出血未見報道，可能患者仰臥位，由于重力關系，腦皮質不下陷原因［4］。腦膜下血腫較硬膜外血腫少原因在于橋靜脈受牽拉因硬膜的下陷而有一定的伸張性，而導血管受到牽拉時在入骨孔處無伸張性易被撕裂。只有當硬膜增厚，與顱骨內板粘連緊密，不易分離時，則血腫發生在硬膜下。而本組發生1例右側額部鐮旁膜瘤術中并發左側額顳頂硬膜下血腫患者，術中骨窗處腦膨，但未見術野出血，予額葉“啞區”適當內減壓，急診復查CT證實血腫情況，回顧考慮與術中矢狀竇出血，壓迫牽拉，造成對側橋靜脈撕裂導致硬膜下出血。另外，對于合并高血壓者，由于在全麻下處于肌松狀態且手術中控制性降壓，某些小血管處于閉塞狀態，術后麻醉清醒后，病人血壓突然回升，甚至較高，使原來閉塞的血管過度充盈而出血［1］。本組2例合并高血壓，雖不考慮直接原因，但也可能在血腫發展過程中起到了催化作用；再者，使用Myfield頭架固定不當導致顱內出血。國內馮文峰等報道1例術后硬膜下血腫患者即上頭架時固定釘突入到硬膜下所致。本組雖無此原因，但要警惕避免不必要的醫源性損傷。凝血功能障礙可能為易發因素，但有作者認為這種術前狀態與血腫的發生無根本關聯［4］，本組亦無凝血功能障礙患者。

血腫的發生與腦腫瘤性質無關，但似乎與手術部位和體位有一定的相關性［5］。原發病灶常是后顱窩較大占位病灶，且往往伴有腦積水。本組4例并發遠隔部位血腫患者均系單純后顱窩占位病灶。合并腦積水的占位病變，側臥位時居高側腦室前角位于最高位，當迅速放出腦脊液時，居高側的側腦室前角首先出現塌陷，繼而皮質及硬膜發生塌陷，導致額部硬膜外血腫，隨著血腫的進展，出現額顳部頂部硬膜外血腫［6］。本組與多數文獻報道一致，4例并發血腫均位于居高一側的額顳頂部。

顱腦腫瘤手術并發非手術區血腫不論術中即出現，或術后進展性表現，均應高度重視和及時果斷處理。對于以下情況應高度警惕并積極CT復查：（1）切除腫瘤過程中或切除完畢關顱前，如出現瘤床處腦膨出，且探查術野、瘤腔無活動出血，初步排除術中骨窗周邊血腫，對于非功能區膨出腦組織適當內減壓控制緊急情況后，迅速關顱帶管復查CT；（2）因手術使顱內產生了較大的代償空間，術后僅出現意識淡漠，血腫對側肢體僅輕微活動障礙，而并沒有典型表現，往往出現大量血腫才有突出臨床癥狀，所以對于幕上巨大腫瘤、后顱窩占位病變術后意識水平的觀察應嚴密。術后麻醉與預估意識恢復不相符，立即復查CT；術后意識水平如進行性下降或精神狀況無進行性好轉，均應及時積極復查CT，建議能24h內做常規復查，必要時提前到術后8h內。本組術后并發顱內血腫5例中4例在24h內復查發現血腫，而本組1例（早期首例患者）72h后方首次復查CT發現，與早期經驗不足、不重視CT復查有關。爭對發病機制，做到以下幾點：（1）對合并腦積水者，在術前1d或切除腫瘤手術前行腦室外引流，但注意控制引流管高度，緩慢釋放腦脊液，使顱內壓緩慢降低，利于腦組織適應；（2）術中打開腦池釋放腦脊液增加手術暴露時，有控制性地防止腦脊液流失過多過快；術后如放置硬膜下引流，注意引流管高度及引流速度；（3）術中、術后控制血壓，避免波動過大；特別對合并高血壓的患者在術前應控制好血壓，術后麻醉復蘇階段，不能過快催醒使血壓驟然升高；（4）對涉及矢狀竇暴露的腫瘤，一旦矢狀竇出血，腦棉壓迫過程中避免壓力不平衡導致一側橋靜脈撕裂出血；（5）使用三點式頭架固定頭顱時，動作輕柔，壓力選擇應合適，壓力成人一般60Ib，兒童40Ib。本組2例術中并發血腫者術后出現相應腦葉損傷癥狀，與術中局部腦膨內減壓有關，并非血腫直接壓迫所致；所有患者積極手術清除血腫后總體效果良好。

綜上，手術有控制地減壓、術中術后敏銳判斷并及時復查CT、果斷手術處理血腫是防治顱腦腫瘤手術并發非手術區顱內血腫的關鍵。本病發生率低，患者樣本資料少，進一步的研究可依詢證醫學原理作大量文獻的Meta分析。

圖1 1例右側幕上幕下騎跨型小腦幕腦膜瘤并發右側額顳頂硬膜外血腫患者

［1］龍賢明，賈淑平，李會兵，等.非外傷性開顱術后并發顱內非手術區出血（附7例報告）［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（2）：113-114.

［2］Friedman JA，Piepgras IX，Duke DA，et al.Remote cere-bellar hemorrhag after supratentorial surgery［J］.Neurosurgery，2001，35（5）：657-659.

［3］Otsubo H，Shirasawa A，Chitoku S，et al.Computerized brainsurface voltage topographic mapping for localization of intracra-nial spikes from electrocorticography［J］.J Neurosurg，2001，94（6）：1 005-1 009.

［4］羅成義.顯微神經外科手術后并發遠隔部位顱內血腫臨床分析［J］.中華神經醫學雜志，2006，5（12）：1 248-1 249.

［5］郭世文，劉守勛，姜海濤，等.腦腫瘤術后并發遠隔部位顱內血腫臨床分析［J］.中國綜合臨床，2003，19（2）：165.

［6］馮文峰，鄭炳輝，漆松濤，等.顱內腫瘤術后并發顱內遠隔部位血腫l3例［J］.廣東醫學，2002，23（9）：949-950.

（收稿2014-03-17）

R739.41

A

1673-5110（2015）04-0051-02