重癥肌無力胸腺切除術(shù)免疫功能變化及療效觀察

呂麥扣

陜西寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二科 寶雞 721000

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重癥肌無力胸腺切除術(shù)免疫功能變化及療效觀察

呂麥扣

陜西寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二科 寶雞 721000

目的 觀察重癥肌無力胸腺切除術(shù)免疫功能變化及臨床療效。方法 選取84例重癥肌無力患者為研究對象，胸腺切除術(shù)治療患者52例為手術(shù)組，胸腺未切除患者32例為非手術(shù)組，同時選取健康志愿者30例為對照組。觀察胸腺切除手術(shù)免疫功能的變化及臨床療效。結(jié)果 非手術(shù)組患者外周血AchRab水平（2.02±0.28）ng/L顯著高于對照組（1.58±0.32）ng/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)組患者外周血AchRab水平（1.72±0.28）ng/L高于對照組，同時低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組免疫球蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。胸腺切除術(shù)患者臨床總有效率81.8％，明顯高于非手術(shù)組的60.7％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 通過手術(shù)免疫功能變化觀察，重癥肌無力與胸腺密切相關(guān)，術(shù)前MG患者免疫功能處于紊亂狀態(tài)，手術(shù)切除胸腺后免疫功能可得到一定程度恢復(fù)和改善。

重癥肌無力；胸腺；手術(shù)治療；療效；免疫球蛋白

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG），是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴及補體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病［1］。臨床表現(xiàn)為肌肉顫動、軟弱及容易疲勞。MG與自身抗體對乙酰膽堿受體（AchR）的競爭性抑制有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，90％重癥肌無力患者血清中測出獨特的抗乙酰膽堿受體的抗體。AchR在某些因素作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榭乖镔|(zhì)，刺激機體產(chǎn)生抗AchR抗體（AchRab）［2］。MG與胸腺密切相關(guān)，胸腺切除術(shù)的確切機制還不清楚，可能是由于去除了抗原的持續(xù)刺激，阻斷自身抗體產(chǎn)生和免疫調(diào)節(jié)作用［3］。本次研究通過檢測胸腺未切除與胸腺切除MG患者體液免疫指標，探討MG患者胸腺切除后體液免疫變化與臨床療效的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-03—2014-03在我院門診、住院或隨訪的重癥肌無力患者84例，接受胸腺切除術(shù)52例（手術(shù)組），男22例，女30例；年齡8～65歲，平均（36.5±4.3）歲；胸腺未切除患者32例（非手術(shù)組），男14例，女18例；年齡7～68歲，平均（37.5±3.6）歲。癥狀為咀嚼無力、頸肌無力、面肌無力、全身無力、復(fù)視、聲音嘶啞、呼吸困難、眼瞼下垂等。同時詢問患者病史，進行新斯的明試驗，血清AchRab水平檢查，剔除近3個月使用激素類藥物治療的患者。手術(shù)組52例按Osserman分類，眼肌型（Ⅰ型）14例，輕度全身型（ⅡA型）23例，中度全身型（ⅡB型）8例，慢性嚴重型（Ⅲ型）7例。同時選取性別、年齡相符合的健康志愿者30例為對照組，男12例，女18例；年齡10～66歲，平均（38.5±3.3）歲。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 非手術(shù)組行一般常規(guī)治療。手術(shù)組實施胸腺切除，術(shù)前根據(jù)患者情況酌情服用吡啶斯的明，口服強的松等，待癥狀穩(wěn)定進行手術(shù)；術(shù)后停止局麻，根據(jù)情況輔助呼吸，出現(xiàn)肌無力危象及時作相關(guān)處理，待患者術(shù)后功能穩(wěn)定，切口愈合后即可出院。每隔一段時間進行隨訪或復(fù)診，適當調(diào)整藥物，作免疫檢測。對照組根據(jù)需要做相關(guān)檢測。

1.3 免疫檢測 采集血樣標本：采集患者早晨空腹靜脈血10mL，離心處理，血清分離后測定。外周血AchRab檢測使用金標免疫斑點法，血清免疫球蛋白檢測使用免疫化學(xué)發(fā)光法，以IgG、IgM、IgA、AchRab變化為指標。

1.4 療效判定標準 術(shù)后隨訪依據(jù)患者肌力改善情況，評價療效［4］：緩解：不用藥物或少量服藥的情況下，癥狀和體征消失，完全恢復(fù)勞動力，能正常生活和工作；改善：臨床癥狀和體征有明顯好轉(zhuǎn)，能自理生活、堅持輕工作；或癥狀分型由Ⅱ型改善至Ⅰ型，或由Ⅲ型改善至Ⅱ型或Ⅰ型，或同型自覺癥狀改善。無效：臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，甚至惡化，或因肌無力危象而死亡。以臨床緩解和改善計算有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理并作比較分析，計量資料以均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組免疫功能變化比較 非手術(shù)組患者外周血Ach-Rab水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)組患者外周血AchRab水平高于對照組，但低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組免疫球蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組免疫功能變化比較

2.2 臨床療效觀察 隨訪手術(shù)切除患者共計44例，隨訪率為84.6％。隨訪胸腺未切除患者28例，隨訪率87.5％。手術(shù)組總有效率為81.8％，明顯高于非手術(shù)組的60.7％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者臨床療效觀察

2.3 安全性評估 MG胸腺切除術(shù)最嚴重、最常見的并發(fā)癥是術(shù)后發(fā)生危象，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。訪手術(shù)組2例（3.85％）出現(xiàn)肌無力危象，及時給予手術(shù)治療，效果滿意。非手術(shù)患者病情加重5例（15.6％），效果不滿意。故采用手術(shù)治療患者滿意，安全性好。

3 討論

重癥肌無力是一種自我免疫系統(tǒng)紊亂的疾病，其特點是抗體對抗自身的蛋白，表現(xiàn)為受累的骨骼肌在反復(fù)活動中容易疲勞，經(jīng)過休息或使用藥物又恢復(fù)到一定程度。正常疲勞是肌肉連續(xù)釋放出Ach數(shù)量遞減，MG患者的肌無力或肌肉病態(tài)則是神經(jīng)肌肉接頭處AchR明顯缺乏以及抗體競爭作用［5］。Ach與AchR結(jié)合后產(chǎn)生足以使肌纖維收縮的終板電位，MG的神經(jīng)肌肉接頭由于AchR減少，使終板電位不能有效擴大為肌纖維電位，運動中板傳遞受阻使肌肉收縮力減弱，此變化首先反映在運動頻率最高、AchR最少的眼肌和腦神經(jīng)支配肌肉。AChR的功能數(shù)目減少使去極化削弱了肌肉收縮［6］。

胸腺在T淋巴細胞的生長擔(dān)當重要的角色，臨床研究表明，75％以上患者的胸腺出現(xiàn)異常［7］。MG患者胸腺中的生發(fā)中心有對AchR特異的T細胞，產(chǎn)生了對自身抗原決定簇的交叉反應(yīng)，產(chǎn)生的AchR抗體與神經(jīng)肌接頭處的RchR結(jié)合阻斷了RchR的離子通道，在補體參與下溶解、破壞RchR；抗體通常會直接共同對抗煙堿酸的乙酰膽素感受體（nAChR），那些運動終板的感受體刺激神經(jīng)傳送素乙酰膽素來刺激肌肉的收縮。抗體以某種形式削弱乙酰膽素的能力來約束感受體。其他導(dǎo)致感受體的破壞，由血清中的補體固定方法或誘導(dǎo)肌肉細胞通過endocytosis去消滅感受體，使引起肌無力［8］。胸腺切除術(shù)（thymectomy）以外科手術(shù)移除胸腺，可通過以下機制產(chǎn)生作用［9-10］：（1）切除了自身抗體產(chǎn)生部位；（2）減少抑制性T細胞群產(chǎn)生；（3）減少致敏T輔助細胞；（4）減少產(chǎn)生RchR抗體的B細胞；（5）阻止溶解受體。臨床表明大多數(shù)患者在切除胸后保持穩(wěn)定，所以胸腺切除術(shù)成為治療MG的有效方法。

本文手術(shù)組患者外周血AchRab水平比對照組高，比非手術(shù)組低。說明胸腺與重癥肌無力發(fā)病機制有密切關(guān)聯(lián)，手術(shù)后免疫功能恢復(fù)到基本正常水平，手術(shù)組患者外周血AchRab水平明顯保持穩(wěn)定。同時3組的免疫球蛋白IgG、IgM、IgA變化水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前MG患者免疫功能處于紊亂狀態(tài)，手術(shù)切除胸腺后可以得到一定程度恢復(fù)和改善。本文隨防結(jié)果顯示，胸腺切除術(shù)組總有效率為81.8％，療效顯著。手術(shù)出現(xiàn)的肌無力危象是常見的并發(fā)癥，可能是合并胸腫瘤或有肌無力危象發(fā)病史所致。

綜上所述，手術(shù)切除胸腺可有效治療MG，改善免疫紊亂狀態(tài)，減少患者長期服藥，值得臨床推廣。

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（收稿2014-05-06）

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1673-5110（2015）04-0081-02