顱內壓監測下腦室外引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血中的應用

石小斌

河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

顱內壓監測下腦室外引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血中的應用

石小斌

河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

目的 探討顱內壓監測與腦室外引流術在動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）中的應用效果。方法 選取我院2012-12—2014-01收治的56例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，隨機分為2組，對照組28例患者在常規治療的基礎上每天腰穿放腦脊液；研究組28例患者通過放置腦室型顱內壓探頭監測顱內壓，每小時記錄1次，并采取經額角穿刺腦室外引流，根據顱內壓調整引流器高度；對于顱內壓＞25mmHg者適當加用脫水藥物，使顱內壓維持在15mmHg左右，并持續監測記錄。術后動態顱腦CT復查，觀察2組患者腦血管痙攣及繼發性腦梗死等并發癥發生情況。術后隨訪半年進行Barthel指數與KPS評分，評價2組患者的預后情況，分析研究組患者Hunt-Hess分級與預后的關系。結果 研究組術后發生腦血管痙攣7例（25.0％），未發生繼發性腦梗死等并發癥；對照組腦血管痙攣發生率64.28％（18/28），繼發性腦梗死發生率14.28％（4/28），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪半年，研究組Barthel指數分級Ⅰ級+Ⅱ級患者占82.14％（23/28），對照組為46.43％（13/28），差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者入院時與術后6個月時KPS評分，Hunt-HessⅡ級患者分別為78.6分和90.2分（P＞0.05），Hunt-HessⅢ級分別為42.6分和92.0分（P＜0.05），Hunt-HessⅣ級分別為32.6分和76.8分（P＜0.05），Hunt-HessⅤ級分別為1.68分和18.9分（P＞0.05）。結論 腦室內置入腦室型顱內壓探頭行顱內壓監測與腦室外引流術應用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血的效果明顯，能有效減少腦血管痙攣、腦積水、繼發性腦梗死等并發癥的出現，其對Hunt-Hess分級Ⅱ、Ⅳ級患者臨床癥狀的改善作用較為顯著。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血；顱內壓監測；腦室外引流術

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）年發生率約為10.6/10萬，是神經外科的急重癥之一，占自發性蛛網膜下腔出血的80％左右，有報道稱占腦血管病發病率的9％～22％［1］。動脈瘤性蛛網膜下腔出血出血最嚴重的并發癥是腦血管痙攣與腦積水［2］。腦血管痙攣發生后，由于腦血流灌注減少，導致一系列缺血性腦損傷，主要表現為認知功能障礙、偏癱、失語甚至昏迷、植物生存狀態，嚴重者導致死亡［3］。因此，盡快清除蛛網膜下腔的積血是防治腦血管痙攣的關鍵。我院2012-12—2014-01收治28例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，在顱內動脈瘤術后早期實施顱內壓監測與腦室外引流，療效顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-12—2014-01收治的56例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者為研究對象，均經顱腦CT檢查證實為蛛網膜下腔出血，經CTA檢查證實為動脈瘤性。所有患者均在發病24h內入院，年齡18～75歲，Hunt-Hess分級Ⅱ～Ⅴ級；排除外傷性蛛網膜下腔出血以及其他自發性蛛網膜下腔出血者，排除凝血功能障礙及有重要器官功能失代償者，排除已出現腦血管痙攣、腦積水等并發癥患者。所有患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會批準同意進行本次研究。入組病例隨機分為2組，研究組28例，男17例，女11例；年齡20～75歲，平均58.6歲；其中前交通動脈瘤19例，后交通動脈瘤6例，大腦前動脈Al段動脈瘤3例；Hunt-Hess分級Ⅱ級6例，Ⅲ級8例，Ⅳ級7例，Ⅴ級7例。對照組28例，男14例，女14例；年齡18～68歲，平均55.8歲；其中前交通動脈瘤15例，后交通動脈瘤10例，大腦前動脈Al段動脈瘤3例；Hunt-Hess分級Ⅱ級6例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例，Ⅴ級5例。2組患者年齡、性別、動脈瘤部位、Hunt-Hess分級等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予吸氧、控制血壓、脫水降顱壓、抗炎、改善腦微循環、營養腦神經、維持水電解質平衡以及鎮靜、亞低溫治療，且保持呼吸道通暢（必要時氣管切開）等常規治療措施。對照組在常規治療的基礎上每天行腰穿放腦脊液。研究組在夾閉動脈瘤后沖洗蛛網膜下腔，通過放置腦室型顱內壓探頭監測顱內壓，1次/h，采取經額角穿刺腦室外引流，平穩釋放腦脊液，根據顱內壓的變化調整引流器高度；對于顱內壓＞25mmHg者適當加用尼莫地平等藥物，使顱內壓維持在15mmHg左右，并持續監測記錄。術后行動態顱腦CT復查，觀察2組患者腦血管痙攣及繼發性腦梗死等并發癥發生情況。術后隨訪半年進行Barthel指數與KPS評分，評價2組患者的預后情況，分析研究組患者Hunt-Hess分級與預后的關系。

1.3 療效評價 2組患者的預后情況采取日常生活活動能力（ADL）中的Barthel指數分級法［4］進行評定，標準共分5級：Ⅰ級100分，患者生活能完全自理，社會生活的能力完全恢復；Ⅱ級60～99分，患者可基本自理，社會生活部分恢復或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級40～59分，患者的生活需要幫助，但可扶持行走；Ⅳ級20～39分，患者生活依賴明顯，需長期臥床但神志清醒；Ⅴ級＜20分，患者生活完全依賴他人，呈植物生存狀態。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，2組間均數的比較采用t檢驗，且計量資料以均數±標準差（ˉx ±s）表示；計數資料以率（％）表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組并發癥比較 研究組術后發生腦血管痙攣7例（25.00％），未發生繼發性腦梗死等并發癥；對照組腦血管痙攣發生率64.28％（18/28），繼發性腦梗死發生率14.28％（4/28），2組腦血管痙攣及繼發性腦梗死的發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組預后情況比較 術后隨訪半年，研究組Barthel指數分級Ⅰ級+Ⅱ級患者占82.14％（23/28），對照組為46.43％（13/28），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組預后情況比較［n（％）］

2.3 Hunt-Hess分級與預后的關系 研究組患者入院時與術后6個月時的KPS評分：Hunt-HessⅡ級患者分別為78.6分、90.2分（P＞0.05），Hunt-HessⅢ級分別為42.6分、92.0分（P＜0.05），Hunt-HessⅣ級分別為32.6分、76.8分（P＜0.05），Hunt-HessⅤ級分別為1.68分、18.9分（P＞0.05）。Hunt-Hess分級Ⅱ、Ⅲ級患者的預后改善更為顯著。

3 討論

腦血管痙攣、腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）的最主要、最嚴重的并發癥，除此之外，也有研究［4］認為，蛛網膜下腔出血后的早期腦損傷可能是蛛網膜下腔患者的主要死亡原因之一。其機制可能包括顱內壓（ICP）升高后，腦血流量減少、腦灌注壓降低，導致血管收縮而形成腦血管痙攣，而血管腔內阻塞引起顱內壓的升高等。aSAH患者最初的神經功能受損大多是由顱內高壓和低灌注壓所導致，而高顱壓的存在也使手術治療變得艱難和復雜，且手術效果難以預測。急性腦血管痙攣多于aSAH發病后3d內出現，常于4h內發作緩解。遲發性腦血管痙攣多發生于發病后的第4～15天，第7～10天為高峰期，且2～4周后逐漸減少。急性腦血管痙攣多是進入腦脊液中的血液的機械性刺激作用所致，而遲發型腦血管痙攣多由血液釋放的血管活性物質，如5-羥色胺、氧合血紅蛋白、血栓素A2、組胺等刺激血管所致。因此，在發病早期迅速安全地清除血性腦脊液，對于防治aSAH后腦血管痙攣的發生至關重要。但腦脊液過度引流可能導致腦疝，腦室縮小、腦組織回縮導致橋靜脈斷裂出血而發生顱內血腫，顱內壓過低可導致腦灌注壓過高，引起腦腫脹、腦出血。

雖然目前在治療aSAH的技術和方法方面進步明顯，但aSAH患者的病死率仍在25％左右，且動脈瘤再次破裂出血的病死率高達70％［5］，顱內高壓的程度和持續時間是其主因。因此，及時采取減壓手術可更好地改善腦灌注壓，降低腦水腫對患者預后的影響。而顱內壓的連續監測成為手術成敗的關鍵。ICP的增高可使患者出現意識障礙，嚴重時導致腦疝的發生，短時間內可危及生命。顱內壓監測可幫助臨床醫師判斷患者顱腦損傷的程度，早期發現顱內占位，對減少繼發性腦損害和促進患者預后具有重要作用。我們通過對aSAH患者置入腦室型顱內壓探頭，實時監測顱內壓情況，能有效掌握CBF和CPP情況，減少出血后早期腦損傷的發生，同時減少了因盲目使用脫水藥物帶來的腎功能損害、血液黏度增高及電解質紊亂［6］，極大地改善了患者的預后。

因此，連續顱內壓監測可避免過度引流，防止顱內壓過低，與腦室外引流配合使用，安全有效，明顯降低了aSAH的并發癥，改善了患者的預后，尤其對Hunt-Hess分級Ⅱ、Ⅳ級患者臨床癥狀的改善作用更為顯著。

［1］戴華浩，李明昌，石忠松，等.載脂蛋白E基因型與動脈瘤性蛛網膜下腔出血的相關性研究［J］.中華神經醫學雜志，2006，5（5）：465-467.

［2］van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management［J］.Brain，2001，124（Pt2）：249-278.

［3］Hoh BL，Topcuoglu MA，Singhal AB，et al.Effect of clipping，craniotomy，or intravascular coiling on cerebral vasospasm and patient outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2004，55（4）：779-786.

［4］郭宗鐸，孫曉川，何朝暉，等.MMP-9在實驗性蛛網膜下腔出血后早期腦損傷中的作用［J］.中國神經精神疾病雜志，2008，34（10）：623-625.

［5］陸新宇，李巧玉，陸培松.動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血患者死亡原因分析［J］.中華神經醫學雜志，2012，11（1）：68-70.

［6］龍建武，郭之通，鄭巽，等.顱內壓監測及腦室引流在破裂動脈瘤夾閉術后的臨床應用［J］.中國神經精神疾病雜志，2010，36（10）：745-746.

（收稿2014-05-23）

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1673-5110（2015）04-0088-02