急性胰腺炎患者實驗室指標與疾病嚴重程度的關系

鄭吉敏，高俊茶，劉娜

急性胰腺炎患者實驗室指標與疾病嚴重程度的關系

鄭吉敏，高俊茶，劉娜

目的探討急性胰腺炎（AP）患者血鈣、尿素氮（BUN）、D-二聚體、C-反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原及淀粉酶水平與疾病嚴重程度的關系。方法114例AP患者中輕度AP（MAP組）70例，中度AP（MSAP組）18例，重度AP（SAP組）26例，比較各組實驗室指標水平，并分析各指標與急性生理學與慢性健康評估系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分的相關性；ROC曲線分析CRP、D-二聚體、纖維蛋白原診斷SAP的敏感性。結果MSAP組、SAP組BUN、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原和APACHEⅡ評分均高于MAP組，血鈣低于MAP組；SAP組APACHEⅡ評分高于MSAP組（P＜0.05）；各組間血淀粉酶差異無統計學意義。APACHEⅡ評分與CRP、D-二聚體、纖維蛋白原呈正相關（r分別是0.407、0.404、0.245，均P＜0.05），與血鈣呈負相關（r=-0.333，P＜0.05）。ROC曲線顯示CRP診斷SAP曲線下面積最大為0.752（95%CI為0.644～0.860），cut-off值是74.45 mg/L，靈敏度為86.4%，特異度為68.2%。結論聯合監測BUN、凝血指標、CRP、血鈣等實驗室指標，有助于綜合評價AP患者的病情，改善患者的預后。

胰腺炎；急性病；C反應蛋白質；血尿素氮；纖維蛋白原；淀粉酶類；D-二聚體

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是臨床常見的急腹癥之一。大多數患者病程呈自限性，20%～30%的患者可發展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）。AP病死率為5%～10%，而SAP病死率為36%～50%[1]，因此準確診斷AP的嚴重程度并給予及時治療，避免AP進展為SAP尤為重要。臨床上常用于診斷AP的實驗室指標是血、尿淀粉酶，但淀粉酶特異性差、敏感度低，而且其水平的高低并不能反映病情的嚴重程度。近年來研究發現，D-二聚體（D-dimer）、C-反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、纖維蛋白原、尿素氮（serum urea nitrogen,BUN）、血鈣和血糖等指標與AP的嚴重程度有關。本研究通過分析不同病情患者上述指標的變化規律，以及與傳統評分方法的相關性，旨在尋找更敏感的實驗室指標，為疾病的早期評估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月—2012年12月于我院住院且資料完整的AP患者114例，其中男72例，女42例，發病年齡19～90歲，平均（50.4±17.4）歲。均符合2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組提出的診斷標準[1]。

1.2 分級標準無器官功能衰竭、無局部或者全身并發癥；急性生理學與慢性健康評估系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評分＜8分、Ranson評分＜3分或CT嚴重度指數評分（CTSI評分）＜4分，至少符合其中一項條件為輕度AP（MAP組，70例）；APACHEⅡ評分≥8分、Ranson評分≥3分或CTSI評分≥4分，改良Marshall評分＜2分為中度AP（MSAP組，18例）。伴有持續性器官功能衰竭（＞48 h），改良Marshall評分≥2分為SAP（SAP組，26例）。3組年齡差異無統計學意義[歲：（62.70± 13.05）vs（63.61±16.34）vs（61.81±16.70），F=1.008，P＞0.05]。

1.3 測量指標采用全自動血細胞分析儀（XE-2100）測定血常規，全自動生化分析儀（日立-7600）測定肝腎功能、血糖、血脂、電解質，羅氏全自動血氣分析儀測定血氣分析，以上指標均用于臨床評分系統評分。干式生化法測定血淀粉酶，凝固法測定凝血四項，免疫比濁法測定D-二聚體，散射比濁法測定CRP；72 h內行螺旋CT增強掃描獲得影像學資料。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 17.0統計軟件處理，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數秩和檢驗（Kruskal-Wallis Test），組間多重比較經秩轉換后采用SNK法，各變量相關分析用Spearman法，診斷SAP的敏感度分析用ROC曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者實驗室指標的比較MSAP組、SAP組BUN、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原和APACHEⅡ評分均高于MAP組，血鈣低于MAP組（均P＜0.05）；SAP組APACHEⅡ評分高于MSAP組（P＜0.05），CRP、D-二聚體、纖維蛋白原和血鈣與MSAP組差異無統計學意義。各組間血淀粉酶差異無統計學意義，見表1。

2.2 AP患者實驗室指標與APACHEⅡ評分的相關性分析APACHEⅡ評分與CRP、D-二聚體、纖維蛋白原呈正相關（r分別是0.407、0.404、0.245，均P＜0.05），與血鈣呈負相關（r=-0.333，P＜0.05），與血淀粉酶無明顯相關性（r=-0.146，P＞0.05）。

2.3 CRP、D-二聚體、纖維蛋白原診斷SAP的ROC曲線ROC曲線顯示，CRP預測SAP的曲線下面積為0.752（95%CI為0.644～0.860），cut-off值是74.45 mg/L，靈敏度為86.4%，特異度為68.2%；D-二聚體預測SAP的曲線下面積為0.739（95%CI為0.629～0.850），cut-off值是1 218.50 μg/L，靈敏度為84.6%，特異度為61.4%；纖維蛋白原診斷SAP的ROC的曲線下面積為0.642（95%CI為0.533～0.752），所得cut-off值是3.155 g/L，靈敏度為76.9%，特異度為51.1%，見圖1。

Tab.1Comparison of blood amylase,BUN,CRP,D-dimer and fibrinogen density between three groups表1 各組血淀粉酶、BUN、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原濃度比較M(P25,P75)

Fig.1The ROC curves of CRP，D-dimer and fibrinogen for diagnosis of SAP圖1 CRP、D-二聚體、纖維蛋白原診斷SAP的ROC曲線

3 討論

AP是由多種病因引起胰酶激活，繼而表現為胰腺局部炎性反應的疾病，嚴重者可出現其他臟器功能的改變。AP往往伴隨多種實驗室指標的異常。本研究顯示，隨著病情逐漸加重，血淀粉酶先升后降，但無統計學意義；BUN、D-二聚體、CRP明顯升高，血鈣明顯降低；纖維蛋白原比較無統計學意義。

AP患者由于胰腺的自身消化、多種炎性介質的釋放，血管通透性增加，大量血管內物質外滲到組織間隙，致使血液濃縮呈高凝狀態，加上血管內皮的損傷，血小板聚集形成微血栓。D-二聚體是纖維蛋白降解產物中的最小片段，能準確反映體內纖溶系統的功能，是血栓形成的監測指標。多項研究顯示[2-4]，D-二聚體含量的高低與AP病情的嚴重程度相關。Badhal等[5]報道，AP患者血漿中D-二聚體水平可預測器官衰竭的發生，并與高病死率相關；Ke等[6]指出，D-二聚體能有效預測器官衰竭和繼發感染的發生。本研究結果顯示，隨著AP病情的加重，血漿D-二聚體的含量逐漸增高，且與APACHEⅡ評分呈正相關。因此，AP患者出現D-二聚體明顯升高，是疾病重癥化傾向的表現，應積極應用抗凝劑，以減少微血栓的形成，改善胰腺以及全身微循環障礙，從而緩解疾病的進展。

CRP是由肝臟合成的急性時相反應蛋白，CRP水平是判斷組織損傷較敏感的指標。近幾年來，國內外有許多報道指出AP時血中CRP水平升高，并且可預測病情的嚴重程度[7-8]。有研究表明，血清CRP在發病4 d預測SAP的曲線下面積為0.91[8]，而發病72 h后血漿CRP水平高于150 mg/L常提示胰腺組織壞死[1]。本組研究結果顯示，隨著病情的加重，CRP水平逐漸升高，組間差異明顯，CRP與APACHEⅡ評分呈正相關。ROC曲線顯示CRP診斷SAP更敏感。在臨床工作中，CRP檢測方法簡單、經濟，可廣泛用于AP的預后判斷，如果CRP明顯升高，應列為有重癥傾向，必須密切監測患者的各項生命體征并積極應對各種并發癥的發生。

關于CRP是否能作為SAP的早期預測因子目前仍有爭議。有研究顯示，發病早期輕、重癥AP患者CRP水平并無統計學差異，發病第3天的CRP水平可作為病情輕重以及器官并發癥的有效預測因子[9]。但也有研究認為，準確測定血清CRP并選擇合適的cut-off值，可在AP患者入院的早期（1～2 d）對SAP的發生作出有效的預測，CRP有望作為早期預測SAP的獨立生化標志物[10]。筆者臨床觀察發現，AP發生后CRP幾天內達到峰值，然后持續高水平（治療效果不佳時）或逐漸下降至正常，可能的原因是，CRP在腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6及前列腺素等介導下生成，從炎癥刺激開始到CRP產生存在時間差，因此應動態檢測CRP。CRP水平隨發病時間的演變規律仍需進一步實驗研究。

綜上所述，急性胰腺炎可伴隨多項實驗室指標的異常。聯合BUN、凝血指標、CRP、血糖、血鈣等檢測結果，結合臨床評分系統，有助于綜合評價AP患者的病情，以采取積極的應對措施，改善患者的預后。

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（2014-01-01收稿2014-08-12修回）

（本文編輯陳麗潔）

The relationship between laboratory indexes and the severity of disease in patients with acute pancreatitis

ZHENG Jimin,GAO Juncha,LIU Na
Department of Gastroenterology,Hebei General Hospital,Shijiazhuang 050051,China

ObjectiveTo investigate the relationship between values of blood calcium,serum urea nitrogen(BUN),D-dimer,C-reactive protein(CRP),fibrinogen and amylase with the severity of the disease in patients with acute pancreatitis (AP).MethodsThere were 70 patients with mild AP(MAP group),18 patients with moderate AP(MSAP group),26 patients with severe acute pancreatitis(SAP group)in 114 AP patients.The laboratory indexes were compared between these groups.The correlation between indexes and the acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ(APACHEⅡ) score was analysed.The diagnostic sensitivity of SAP using CRP,D-dimer and fibrinogen was analysed by ROC curves.ResultsCompared with MAP group,values of BUN,CRP,D-dimer,fibrinogen and APACHEⅡscore were significantly increased in SAP group(P＜0.05),but serum calcium level was significantly decreased(P＜0.05).The APACHEⅡscore were significantly higher in SAP group than that of MSAP group(P＜0.05).There were no significant differences in level of amylases between three groups.There was a positive correlation between APACHEⅡscore,CRP,D-dimer and fibrinogen (r=0.407,0.404 and 0.245,P＜0.05).There was a negative correlation between APACHEⅡscore and serum calcium level (r=-0.333,P＜0.05).The area under the ROC curve showed a maximum CRP curve for diagnosing SAP 0.752(95%CI= 0.644-0.860).The cut-off value was 74.45 mg/L.The sensitivity was 86.4%.And the specificity was 68.2%.Conclusion Combining with monitoring BUN,blood coagulation index,CRP,serum calcium level and other laboratory parameters was useful to overall evaluate AP patients and improve the prognosis.

pancreatitis;acute disease;C-reactive protein;blood urea nitrogen;fibrinogen;amylases;D-dimer

R576

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.016

河北省衛生廳指令課題項目（20130106）

河北省人民醫院消化科（郵編050051）

鄭吉敏（1972），女，副主任醫師，碩士，主要從事胰腺疾病及慢性肝病研究