哮喘患兒呼出氣一氧化氮濃度、肺功能及哮喘控制測試評分的相關性及其評估價值研究

王莉，王美芹，張建志

作者單位：053000河北省衡水市桃城區婦幼保健院兒科(王莉)；河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院家庭病床科(王美芹)；河北省衡水市疾病預防控制中心體檢科(張建志)

?

哮喘患兒呼出氣一氧化氮濃度、肺功能及哮喘控制測試評分的相關性及其評估價值研究

王莉，王美芹，張建志

作者單位：053000河北省衡水市桃城區婦幼保健院兒科(王莉)；河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院家庭病床科(王美芹)；河北省衡水市疾病預防控制中心體檢科(張建志)

【摘要】目的探討哮喘患兒呼出氣一氧化氮(FeNO)濃度、肺功能、哮喘控制測試(ACT)評分的相關性及其評估價值。方法選取2013年12月—2014年12月在衡水市桃城區婦幼保健院小兒呼吸科門診初治1個月后的哮喘患兒162例，檢測患兒FeNO濃度及肺功能，進行ACT評分，并分析FeNO濃度、肺功能及ACT評分間的相關性。結果162例患兒中肺功能正常者105例(占64.81%)，肺功能輕度減退者57例(占35.19%)；FeNO正常者64例(占39.51%)，偏高者62例(占38.27%)，較高者36例(占22.22%)。Pearson相關性分析結果顯示，ACT評分與FeNO濃度呈中度負相關(r=-0.668，P=0.000)；ACT評分與第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)呈高度正相關(r=0.754，P=0.000)；FEV1%與FeNO濃度呈中度負相關(r=-0.524，P=0.000)。結論哮喘患兒FeNO、肺功能及ACT評分間具有相關性，ACT評分可用以評估哮喘患兒疾病控制情況，肺功能和FeNO濃度可用以評估哮喘患兒氣道炎癥和疾病控制情況。

支氣管哮喘(bronchial asthma)是一種主要由肥大細胞、嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等參與的慢性氣道炎癥，其主要臨床表現為反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等[1-2]。臨床研究顯示，支氣管哮喘與環境、氣候有一定關系，且隨著社會發展、氣候條件變化、工業進程加速，發達國家及發展中國家哮喘患病率和病死率呈上升趨勢[3]。根據流行病學資料估計，全球哮喘患者約有1億，已成為一種全球性公共衛生問題。我國也是哮喘高發地區，目前哮喘患者有1千萬以上，患病率為1%～3%，兒童患病率為3%，因此，兒童是哮喘的重點防護人群[4-6]。目前，臨床上哮喘的檢查方法主要包括有創性檢查和無創性檢查，但有創性檢查不適合在哮喘患兒中開展。因此，探尋一種無創、簡單、易測、靈敏、客觀的可用于兒童哮喘病情評估的生物標志物是廣大醫務人員和家長的共同心愿。近年來，有研究發現，呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)濃度與氣道炎癥具有密切關聯。2005年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)推薦將FeNO作為哮喘患兒氣道炎癥嚴重程度的評價指標[7-9]，但在我國尚未形成統一意見。為了進一步探究FeNO在哮喘患兒病情評估中的應用價值，本研究重點分析了FeNO、肺功能及哮喘控制測試(ACT)評分間的相關性，并探討其評估價值。

1　對象與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準(1)符合2008年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的“兒童支氣管哮喘診斷和防治指南”中的兒童哮喘的診斷標準[10-15]；(2)年齡6～15歲；(3)能配合本研究擬進行的各項檢查；(4)患兒及其監護人均知情同意，自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準(1)無法進行ACT、FeNO及肺功能測試者；(2)測量前6 h使用糖皮質激素、前4 h進食高氮食物或劇烈運動者；(3)合并喘息性支氣管炎或過敏性鼻炎等呼吸系統疾病者；(4)處于感染急性期者；(5)合并心、肺、腎等重要臟器功能不全者。

1.2研究對象選取2013年12月—2014年12月在衡水市桃城區婦幼保健院小兒呼吸科門診初治1個月后的哮喘患兒162例，其中男93例，女69例；年齡6～15歲，平均年齡(8.6±3.2)歲；病程4周～5個月，除咳嗽外無其他臨床癥狀，且入選前24 h內未使用支氣管擴充劑治療。

1.3研究方法

1.3.1FeNO測定在充分知情同意和健康宣教下，讓患兒及其家屬了解檢測過程后，采用SV-02型納庫倫一氧化氮分析儀檢測FeNO濃度，均嚴格參照ATS/ERS推薦的FeNO標準化測定指南進行操作。具體如下：受試者吸入無一氧化氮(NO)氣體至肺總容量，并以50 ml/s的恒定氣流呼氣，直至檢測結束，應用一氧化氮分析儀檢測并讀取FeNO濃度。FeNO濃度判定標準：5～19 ppb為正常，20～34 ppb為偏高，≥35 ppb為較高[9]。

1.3.2ACT評分患兒與家長共同填寫兒童哮喘控制測試量表，該量表包括7個問題，由患兒及家長根據近4周情況進行回答。前4題由患兒獨立完成(分別為0～3分)；后3題由其父母或照顧者完成(分別為0～5分)，上述問題均在呼吸專科醫生的詳細指導下完成。>11歲患兒，ACT評分≥25分為完全控制，20～24分為部分控制，≤19分為未控制。≤11歲患兒，ACT評分≥23分為完全控制，19～22分為部分控制，≤19分為未控制[16]。162例患兒中完全控制57例，部分控制72例，未控制33例。

1.3.3肺功能測定在上述測試操作完畢后，采用德國耶格公司PEAD型肺功能測定儀檢測第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、用力呼氣50%肺活量的瞬間流量(FEF50%)，做好受試者的指導工作，測定前12 h禁止使用β2受體激動劑，每位患兒至少測量3次，求平均值。肺功能評定標準：肺功能正常：FVC占預計值百分比(FVC%)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)均≥80%，且FEV1/FVC>預計值-8%或70%(取較高者為標準)；輕度氣道阻塞：FVC%、FEV1%均<65%；輕度氣道障礙：FVC%、FEV1%均為65%～80%；混合型通氣功能障礙：同時有阻塞性和限制性改變，即FEV1/FVC下降，且FVC%、FEV1%均<80%[9]。

1.4觀察指標觀察162例患兒肺功能及FeNO檢測結果，比較不同控制程度哮喘患兒的臨床資料，并分析FeNO、肺功能及ACT評分間的相關性。

2　結果

2.1肺功能及FeNO檢測結果162例患兒中肺功能正常者105例(占64.81%)，肺功能輕度減退者57例(占35.19%)，其中輕微氣道阻塞者42例(占25.93%)、輕度通氣障礙者9例(占5.56%)、混合型通氣功能障礙者6例(占3.70%)，見圖1。FeNO正常者64例(占39.51%)，FeNO偏高者62例(占38.27%)，FeNO較高者36例(占22.22%)，見圖2。

圖1　162例哮喘患兒肺功能狀況

注：FeNO=呼出氣一氧化氮

圖2162例哮喘患兒FeNO濃度

Figure 2FeNO concentration of the 162 children with asthma

2.2不同控制程度哮喘患兒臨床資料比較不同控制程度哮喘患兒性別、年齡及病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同控制程度哮喘患兒FEV1%和FeNO濃度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中完全控制和部分控制患兒FEV1%高于未控制患兒，FeNO濃度低于未控制患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；完全控制患兒FEV1%高于部分控制患兒，FeNO濃度低于部分控制患兒，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1不同控制程度哮喘患兒臨床資料比較

Table 1Comparison of clinical data in asthma children with different control degrees

哮喘控制情況例數性別(男/女)年齡(x±s,歲)病程(x±s,月)FEV1%(x±s,%)FeNO(x±s,ppb)完全控制5732/258.8±2.50.12±0.0690.34±8.79ab18.36±10.24ab部分控制7241/318.4±3.00.14±0.0767.20±14.78a63.45±30.89a未控制3320/138.6±2.80.13±0.1246.84±12.0983.44±34.87F值0.1821.2360.8736.9699.588P值0.9130.2140.3360.0060.000

注：FEV1%=第一秒用力呼氣容積占預計值百分比，FeNO=呼出氣一氧化氮；與未控制患兒比較，aP<0.05；與部分控制患兒比較，bP<0.05

2.3ACT評分與肺功能及FeNO濃度的相關性分析Pearson相關性分析結果顯示，ACT評分與FeNO濃度呈中度負相關(r=-0.668，P=0.000)，ACT評分與FEV1%呈高度正相關(r=0.754，P=0.000，見圖3)。

2.4肺功能與FeNO濃度的相關性分析Pearson相關性分析結果顯示，FEV1%與FeNO濃度呈中度負相關(r=-0.524，P=0.000，見圖4)。

注：ACT=哮喘控制測試，FEV1%=第一秒用力呼氣容積占預計值百分比

圖3ACT評分與肺功能及FeNO濃度相關性的散點圖

Figure 3Scatter plot of correlations between ACT score，lung function and FeNO concentration

圖4　肺功能與FeNO濃度相關性的散點圖

Figure 4Scatter plot of correlations between lung function and FeNO concentration

3　討論

目前研究已證實，支氣管哮喘的病理基礎是氣道慢性炎癥。全球哮喘防治創議(Global Initiative for Asthma，GINA)所推薦的規范化、系統化和個體化糖皮質激素(ICS)哮喘療法在全世界哮喘控制中發揮了重要作用[3]。在我國，兒童是支氣管哮喘的重點防治人群。目前，對于哮喘尤其是兒童哮喘，臨床上均強調其根本治療目標是長期控制臨床癥狀，同時推薦采用肺功能指標評估哮喘控制效果[17]。本研究在此理論指導下，規定FEV1%≥80%為肺功能正常，否則為通氣障礙或堵塞[18-20]。然而，僅根據肺功能檢測指標并不能全面了解哮喘患兒氣道炎癥及阻塞程度，無法完全據此制定科學的治療方案和管理措施。為了解決上述臨床問題，廣大醫務工作者積極探索新的更加靈敏的可反映哮喘患兒病情的生物標志物。近年來，國內外已有大量研究表明，FeNO與呼吸系統疾病病情有密切關系，特別是在反映氣道微炎癥狀態下應激反應方面具有一定優勢[9，21-22]。同時，FeNO憑借其簡單易測、無創、安全、靈敏、特異、客觀等優勢，迅速在哮喘患兒中得到廣泛推廣，其在哮喘患兒診斷、治療、病情監測等方面發揮著重要作用[23]。在我國，臨床上雖已陸續開展肺功能及FeNO濃度檢測以評價哮喘的治療效果及預后，但尚未形成統一完整的認識。

本研究納入了162例采用吸入性糖皮質激素規范治療1個月后的哮喘患兒作為研究對象，在ACT評分基礎上檢測FeNO濃度，并進行肺功能評估，重點分析FeNO濃度、肺功能及病情控制程度的關系，旨在全面了解FeNO濃度、肺功能對評估兒童哮喘病情的臨床價值。結果顯示，經規范治療1個月后，64.81%的患兒肺功能恢復正常，但仍有35.19%的患兒肺功能仍有輕微阻塞，提示對肺功能未完全恢復正常者需繼續進行規范治療。另一方面，FeNO檢測結果顯示，本組僅約40%的患兒FeNO濃度正常，提示：(1)肺功能可能無法全面評估哮喘患兒氣道炎癥和阻塞狀況；(2)FeNO濃度比肺功能指標更加嚴格；(3)應采用肺功能和FeNO濃度相結合的方式對哮喘患兒進行氣道評估，以全面了解患兒氣道炎癥和阻塞狀況，指導進一步治療。以上結論與國內外學者得出的結論基本一致，即認為FeNO濃度在評估哮喘患兒病情時結果偏保守，但對于規范化哮喘治療可能是有利的[4，24]。本研究結果亦提示，FEV1%與FeNO濃度呈明顯負相關，因此，FEV1%可以更好地評估哮喘患兒氣道阻塞情況，而FeNO濃度則可提供哮喘患兒氣道炎癥信息[25-26]，二者聯合檢測提供哮喘病情的信息更全面。

本研究進一步探討了肺功能、FeNO濃度與可以直接反映哮喘患兒病情的ACT評分之間的關系，結果發現，FeNO與ACT評分呈負相關，FEV1%與ACT評分呈正相關。該結果進一步提示，在ACT評分評估哮喘患兒疾病控制狀況的基礎上，可采用肺功能、FeNO濃度評價哮喘患兒氣道炎癥和疾病控制狀況，三者可互相補充，共同應用可為制定更合理的哮喘控制方案提供依據。

綜上所述，測哮喘患兒FeNO、肺功能及ACT評分間具有相關性，ACT評分可用以評估哮喘患兒疾病控制情況，肺功能和FeNO濃度可用以評估哮喘患兒氣道炎癥和疾病控制情況，三者共同檢測有助于提高兒童哮喘的診治準確度。

參考文獻

[1]Scichilone N，Battaglia S，Olivieri D，et al.The role of small airways in monitoring the response to asthma treatment：what is beyond FEV1?[J].Allergy，2009，64(11)：1563-1569.

[2]Nishio K，Odajima H，Motomura C，et al.Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchospasm assessed by FEV1，FEF25-75% in childhood asthma[J].The Journal of Asthma：Official Journal of the Association for the Care of Asthma，2007，44(6)：475-478.

[3]Talini D，Novelli F，Bacci E，et al.Sputum eosinophilia is a determinant of FEV1decline in occupational asthma：results of an observational study[J].BMJ Open，2015，5(1)：e005748.

[4]Schneider JE，Lewis LM，Ferguson I，et al.Repeated dyspnea score and percent FEV1are modest predictors of hospitalization/relapse in patients with acute asthma exacerbation[J].Respir Med，2014，108(9)： 1284-1291.

[5]Backer V，Sverrild A，Porsbjerg C.FENO and AHR mannitol in patients referred to an out-of-hospital asthma clinic:a real-life study[J].J Asthma，2014，51(4)：411-416.

[6]Kelekci S，Sen V，Yolbas I，et al.FeNO levels in children with asthma and other diseases of the lung[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(22)：3078-3082.

[7]Gemicioglu B，Musellim B，Dogan I，et al.Fractional exhaled nitric oxide (FeNo) in different asthma phenotypes[J].Allergy Rhinol (Providence)，2015，5(3)：157-161.

[8]Ferrante G，Malizia V，Antona R，et al.The value of FeNO measurement in childhood asthma：uncertainties and perspectives[J].Multidiscip Respir Med，2013.8(1):50.

[9]Tibosch M，de Ridder J，Landstra A，et al.Four of a kind：asthma control，FEV1，FeNO，and psychosocial problems in adolescents[J].Pediatr Pulmonol，2012，47(10)：933-940.

[10] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(五)(2008年修訂)[J].中華醫學信息導報，2009，24(5)：20-21.

[11]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(三)(2008年修訂)[J].中華醫學信息導報，2009，24(3)：20-21.

[12]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(二)(2008年修訂)[J].中華醫學信息導報，2009，24(2)：22.

[13]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(一)(2008年修訂)[J].中華醫學信息導報，2009，24(1)：20-21.

[14]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(四)(2008年修訂)[J].中華醫學信息導報，2009，24(4)：22.

[15]魯繼榮，喬紅梅.兒童哮喘診斷及治療指南——2007年版美國兒童哮喘診斷與管理指南解讀[J].實用兒科臨床雜志，2008，25(4)：306-308.

[16]Lai T，Chen M，Deng Z，et al.YKL-40 is correlated with FEV1and the asthma control test (ACT) in asthmatic patients：influence of treatment[J].BMC Pulm Med，2015，15(1)：1.

[17]Grzelewski T，Witkowski K，Makandjou-Ola E，et al.Diagnostic value of lung function parameters and FeNO for asthma in schoolchildren in large，real-life population[J].Pediatr Pulmonol，2013，49(7)：632-640.

[18]莫運波，余秀蘭，何揚帆，等.孟魯斯特鈉聯合激素吸入療法治療中重度兒童哮喘的臨床觀察[J].重慶醫科大學學報，2014，35(7)：1125-1126.

[19]劉傳合，沙莉，邵明軍，等.北京市城區兒童支氣管哮喘診斷與管理狀況的調查[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，28(16)：1212-1215.

[20]顧希茜，段紅梅，向莉.兒童哮喘控制測試在門診定期隨訪管理中的應用價值[J].中華護理雜志，2014，49(5)：625-628.

[21]Malinovschi A，Pizzimenti S，Sciascia S，et al.Exhaled breath condensate nitrates，but not nitrites or FENO，relate to asthma control[J].Respir Med，2011，105(7)：1007-1013.

[22]Ricciardolo FL，Silvestri M，Pistorio A，et al.Determinants of exhaled nitric oxide levels (FeNO) in childhood atopic asthma：evidence for neonatal respiratory distress as a factor associated with low FeNO levels[J].J Asthma，2010，47(7)：810-816.

[23]Papakosta D，Latsios D，Manika K，et al.Asthma control test is correlated to FEV1and nitric oxide in Greek asthmatic patients：influence of treatment[J].J Asthma，2011，48(9)：901-906.

[24]Jartti T，Wendelin-Saarenhovi M，Heinonen I，et al.Childhood asthma management guided by repeated FeNO measurements：a meta-analysis[J].Paediatr Respir Rev，2012，13(3)：178-183.

[25]Price D，Ryan D，Burden A，et al.Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care[J].Clin Transl Allergy，2013，3(1)：37.

[26]Agbetile J，Fairs A，Desai D，et al.Isolation of filamentous fungi from sputum in asthma is associated with reduced post-bronchodilator FEV1[J].Clin Exp Allergy，2012，42(5)：782-791.

(本文編輯：謝武英)

·指南·共識·標準·

2015歐洲心臟病學會(ESC)心包疾病治療指南更新要點

☆急性心包炎的治療推薦

1推薦阿司匹林或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)聯合胃保護藥物作為治療急性心包炎一線藥物(Ⅰ類推薦，A級證據)。

2推薦秋水仙堿作為輔助阿司匹林/NSAIDs治療急性心包炎的一線藥物(Ⅰ類推薦，A級證據)。

3血清C反應蛋白(CRP)水平可指導制定治療療程及評估治療效果(Ⅱa類推薦，C級證據)。

4對于存在阿司匹林/NSAIDs和秋水仙堿禁忌證或治療失敗的急性心包炎患者，在排除感染或存在特殊適應證(如自身免疫性疾病)時，應考慮使用低劑量皮質類固醇(Ⅱa類推薦，C級證據)。

5非運動員急性心包炎患者應限制運動，直至癥狀緩解，CRP、心電圖(ECG)和超聲心動圖恢復正常(Ⅱa類推薦，C級證據)。

6對于運動員急性心包炎患者，推薦限制運動的期限應至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動圖恢復正常至少3個月(Ⅱa類推薦，C級證據)。

7不推薦皮質類固醇作為治療急性心包炎一線藥物(Ⅲ類推薦，C級證據)。

☆復發性心包炎的治療推薦

1阿司匹林和NSAIDs是治療復發性心包炎的主要藥物，如患者能耐受則推薦全劑量給藥，直至癥狀緩解(Ⅰ類推薦，A級證據)。

2秋水仙堿(0.5 mg/次，2次/d；體質量<70 kg或不能耐受高劑量者可改為0.5 mg/次，1次/d)；與阿司匹林或NSAIDs聯合使用6個月(Ⅰ類推薦，A級證據)。

3治療期間通過監測血清C反應蛋白水平指導制定治療療程及評估治療效果(Ⅱa類推薦，C級證據)。

4對于使用秋水仙堿治療無效，激素依賴性復發性心包炎患者，推薦使用靜脈滴注丙種球蛋白、阿那白滯素、巰唑嘌呤(Ⅱb類推薦，C級證據)。

5非運動員復發性心包炎患者限制活動至癥狀緩解和血清CRP水平正常(Ⅱa類推薦，C級證據)。

6運動員復發性心包炎患者至少限制活動3個月或直至癥狀緩解，CRP、ECG、超聲心動圖正常(Ⅱa類推薦，C級證據)。

7如在減藥期間癥狀復發，不應通過增加糖皮質激素劑量來控制癥狀，推薦每8 h給予最大劑量阿司匹林和 NSAIDs，如有必要則可以靜脈給予秋水仙堿聯合止痛治療(Ⅱa類推薦，C級證據)。

(來源：丁香園)

·論著·

【關鍵詞】哮喘；兒童；呼出氣一氧化氮；哮喘控制測試；肺功能

王莉，王美芹，張建志.哮喘患兒呼出氣一氧化氮濃度、肺功能及哮喘控制測試評分的相關性及其評估價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：37-41.[www.syxnf.net]

Wang L，Wang MQ，Zhang JZ.Correlations among fractional exhaled nitric oxide concentration，lung function and asthma control test score in children with asthma and their assessment value[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：37-41.

Correlations among Fractional Exhaled Nitric Oxide Concentration，Lung Function and Asthma Control Test Score in Children with Asthma and Their Assessment ValueWANGLi，WANGMei-qin，ZHANGJian-zhi.DepartmentofPediatrics，MaternalandChildCareServiceCenterofTaochengDistrict，Hengshui，Hengshui053000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlations among fractional exhaled nitric oxide(FeNO)concentration，lung function and Asthma Control Test(ACT)score in children with asthma and their assessment value.MethodsFrom December 2013 to December 2014 in the Department of Pediatric Respiratory Outpatient，Maternal and Child Care Service Center of Taocheng District，a total of 162 children with asthma that treated for one month were selected，FeNO concentration and lung function were detected，ACT score was evaluated，and correlations among them were analyzed.ResultsOf the 162 children，105 cases′ lung function were normal(accounted for 64.81%)，57 cases′ lung function were mildly impaired(accounted for 35.19%)；64 cases′ FeNO concentration were normal(accounted for 39.51%)，62 cases′ FeNO concentration were mildly elevated(accounted for 38.27%)，36 cases′ FeNO concentration were obviously elevated(accounted for 22.22%).Pearson correlation analysis showed that，ACT score was moderately negatively correlated with FeNO concentration(r=-0.668，P=0.000)，ACT score was highly positively correlated with FEV1%(r=0.754，P=0.000)，FEV1% was moderately negatively correlated with FeNO concentration(r=-0.524，P=0.000).ConclusionThere are correlations among FeNO concentration，lung function and ACT score in children with asthma，ACT score can be used in assessing the disease control situation，lung function and FeNO concentration can be used in assessing the airway inflammation and disease control situation.

【Key words】Asthma；Child；Fractional exhaled nitric oxide；Asthma Control Test；Lung function

收稿日期：(2015-07-16；修回日期：2015-09-13)

【中圖分類號】R 562.25

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.011

通信作者：張建志，053000河北省衡水市疾病預防控制中心體檢科；E-mail：wangli196909@163.com