開胸術和單孔胸腔鏡治療孤立性肺結節的臨床對比分析

李賁王云郭志敏周斌宮強王琳董志偉

保定市第三醫院（腫瘤醫院）1胸外科，2肺三科，3放療科，河北 保定 071000

隨著CT等影像技術的應用，SPN的確診率越來越高，其良惡性的鑒別是臨床所面臨的首要問題；過去主要通過開胸手術得到的肺組織以明確診斷[1]。最近幾年，單孔胸腔鏡被廣泛用于臨床實踐，為診斷SPN的良惡性提供了一種新方法[2-3]。現將我院單孔胸腔鏡治療SPN的臨床研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年3月至2014年3月我院胸外科診治的100例SPN患者為研究對象，且均經X線胸片檢查以及肺部CT檢查確診。根據手術方法不同將其分為兩組：對照組50例患者，其中男性32例，女性18例，年齡為20～79歲，平均年齡為（48.6±13.6）歲；觀察組50例患者，其中男性31例，女性19例，年齡為21～82歲，平均年齡為（49.2±12.3）歲。兩組患者的性別、年齡、病變部位以及病灶大小的差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2..11觀察組 患者側臥于手術床上，在靜脈麻醉復合雙腔氣管插管法吸入全身麻醉下接受手術治療；術中健側肺接受單肺通氣，保持患側肺完全萎陷。術者常規建立單孔，置入胸腔鏡探查胸腔，明確病變部位后，用內鏡切割吻合器對肺結節部位實施楔形切除，將切除的標本裝到標本袋中從操作孔取出，迅速做冰凍病理檢查；如病理回報為良性結節，則常規完成整個手術；如病理回報為原發性肺癌，則將前胸壁切口延長到8～10 cm，在胸腔鏡的輔助下完成肺葉切除術以及淋巴結清掃術。

1.2..22對照組 患者取健側臥位，麻醉方法同觀察組，接受胸部切口的開胸手術。術者發現病變部位后，用直線形切割縫合器或手工方法對病變部位進行楔形切除，所取標本立即送冰凍病理檢查，如病理提示為良性結節則完成整個手術，如病理提示為原發性肺癌，則立即實施肺葉切除術以及淋巴結清掃術。

1.3 臨床觀察指標[4]

比較兩組患者的、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管留置時間及術后住院時間和并發癥等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0軟件對所有數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，采用t檢驗進行組間比較，計數資料采用χ2檢驗進行比較，以p＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者的病灶均被楔形切除。觀察組患者術中及術后未出現嚴重并發癥，對照組中有1例患者術后最終死于呼吸衰竭。兩組患者SPN的性質未見明顯不同，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的手術時間、術后引流管留置時間以及術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（均p＜0.05）；觀察組患者術中失血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05），詳見表1。

表11 兩組患者術中及術后各觀察指標的比較

表11 兩組患者術中及術后各觀察指標的比較

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）手術時間（min）術中失血量（ml）胸腔引流時間（d）術后住院時間（d）142.38±48.90 139.84±76.66 3.63±1.33 9.57±2.76 116.54±30.81 79.62±17.80 2.04±0.19 6.07±1.12

3 討論

孤立性肺結節（SPN）是指肺實質內類圓形、單發、最大直徑在3 cm以內的病灶，不存在縱隔和肺門淋巴結增大、肺炎或肺不張現象[5-6]。SPN在臨床上比較多見，導致其出現的病因相對復雜，與類似疾病進行鑒別診斷有一定困難，CT、X線、PET以及MRI等檢查無法明確SPN的性質，即使肺泡灌洗、纖維支氣管鏡活檢、經CT引導下肺穿刺活檢以及經纖維支氣管鏡的支氣管穿刺活檢等有創檢查獲得的陽性診斷也不是很準確[7]。惡性化的SPN可進展為原發性肺癌。既往臨床研究發現，約50%的SPN為惡性，并且一些患者的肺癌已經有所發展，如被予定期隨訪可能延誤治療的時機，因而應積極地接受手術治療，這樣能獲得早期明確的診斷[8-9]。在本文中，41%的患者為原發性肺癌，21%的肺癌確診患者存在縱隔淋巴結轉移。開胸肺活檢術是獲取肺組織的最有效方法，但該法的創傷較大，患者的恢復時間較長，導致大部分患者不能接受，因而在臨床上沒有得到廣大患者的認可[10]。單孔胸腔鏡為臨床醫生診治SPN提供了新的方法，而且所達到的效果與開胸手術一致。本研究顯示，觀察組患者于術中以及術后均未出現嚴重并發癥，對照組有1例患者術后死于呼吸衰竭，兩組患者SPN性質的差異無統計學意義（P＞0.05），故可認為單孔胸腔鏡治療的手術效果與對照組傳統的手術效果基本一致；而手術時間、術中出血量以及術后恢復時間均優于對照組（均p＜0.05），使患者免受開胸楔形切除術大切口所致的痛苦感。因此，該法更易被廣大患者及臨床醫師所認可和接受[11]。

診治SPN時,單孔胸腔鏡治療的關鍵是確定、尋找肺結節的具體部位，并將病灶完整切除；對于直徑超過2 cm或者累及臟層胸膜下的病變，術中容易被發現；但是對于直徑未超過2 cm的病灶或者位于肺組織深部的病變，因術者無法像開胸手術一樣直接對病變部位進行全面探查，這在一定程度上增加了病灶定位的難度[12]。對此，既往研究總結經驗如下。①術前，術者應認真閱讀患者影像學檢查結果，尤其是螺旋CT三維重建圖像，以明確病灶所在部位，做到心中有數，以免術中盲目尋找病灶。②術中，在患側肺部處于完全萎陷的情況下，術者要認真觀察肺表面。因為若病變位于胸膜下較淺的位置，術者可觀察到其突出肺表面；若病灶因牽拉臟層胸膜而出現胸膜凹陷征，術者也較容易分辨出。當初步判斷病變部位后，術者可用肺鉗輕輕鉗夾病變部位，因結節病變多不易被壓縮，而且存在硬結感，可據以明確定位。③若鏡下無法明確病變部位，術者可將懷疑的病變部位牽拉到切口附近，直接觸摸分辨質地過軟或病灶過小的肺微小結節。若上述方法都無法明確診斷，術者可適當延長切口，用手指仔細初診病變部位，多可明確病灶部位[13-14]。運用上述方法，本研究所選患者的病變部位均得以明確。當運用單孔胸腔鏡切除病灶時，內鏡吻合器存在受力均勻、牢固、嚴密的優勢，能夠將肺結節完整切除，避免病變破損污染胸腔，而且具有操作簡便快捷等優點。標本被從胸壁切口取出后，應立即裝入標本袋內；對于較大的標本，可根據情況適當擴大切口的長度，這樣可避免標本通過切口位置時受到的擠壓，也是預防惡性腫瘤種植轉移的方法之一。對于良性結節，單孔胸腔鏡下開展的楔形切除手術不但能夠確保腫瘤完整，而且還能夠明確診斷；同時進行診斷和治療，不僅能消除良性病變惡變的可能，而且還能消除患者的思想負擔，最大限度地保留肺功能。對于惡性結節，這種診斷方法快速，而且能夠合理、及時采取治療措施。Hazelrigg等[15]認為，楔形切除SPN病變過程中，術中冰凍病理報告的早期肺癌患者應該接受肺葉切除術同時聯合縱隔淋巴結清掃術，但應去除無法耐受肺葉切除術的患者。綜上所述，與開胸術相比，單孔胸腔鏡治療診斷和治療SPN的臨床效果較好，具有手術所需時間短、術中出血量少、術后恢復較快等優點，而且其創傷小、操作安全可靠，更易被患者接受，值得推廣。

［1］關牧娟.寶石能譜CT成像鑒別診斷孤立性肺結節性質的研究[D].鄭州:鄭州大學,2013.

［2］計丙淵.孤立性肺結節MSCT征象的多因素回歸分析對良惡性肺結節鑒別診斷的價值研究[D].錦州:遼寧醫學院,2013.

［3］張敬東.孤立性肺結節與支氣管關系對其定性診斷的應用價值研究[D].濟南:山東大學,2010.

［4］烏立暉,路松華,徐志飛,等.孤立性肺結核的診斷思路與外科治療策略[J].第二軍醫大學學報,2009,33(2):669-670.

［5］黃思光,韋涌初,陽世雄,等.電視胸腔鏡手術對孤立性肺結節的臨床應用價值[J].廣西醫學,2012,34(5):575-576.

［6］車國衛,劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):181-184.

［7］李國,王建利,陳武,等.肺部小結節62例胸腔鏡手術治療[J].四川醫學,2011,32(6):901-902.

［8］葉仕新,曾志勇,徐馳,等.電視胸腔鏡在肺部小結節診斷與治療中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(5):567-568.

［9］關建中,劉翠玉,謝立旗,等.PET/CT鑒別診斷孤立性肺結節的優勢與限度[J].放射學實踐,2012,27(10):1082-1085.

［10］邵豐,楊如松,鄒衛,等.術前CT引導穿刺定位并亞甲藍染色在胸腔鏡治療肺部小結節中的應用[J].臨床肺科雜志,2012,17(10):1840-1841.

［11］孫振宇,顧敏威,孫琦,等.肺小結節全胸腔鏡切除術前CT引導下Hook-wire定位的35例臨床分析[J].南京醫科大學學報（自然科學版）,2012,32(9):1286-1287.

［12］王濤,陳寶俊,范曉紅,等.肺微小結節的臨床診斷與治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(3):274-279.

［13］初向陽,薛志強,劉毅,等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):1.15.

［14］李秋澤,黎濤,孫強,等.胸腔鏡用于孤立性肺結節診治的體會[J].實用醫學雜志,2011,27(15):2882-2883.

［15］葛建軍,趙子恩,江明君,等.電視胸腔鏡在孤立性肺結節診治中的應用[J].現代實用醫學,2011,23(7):766-768.