腰椎術后腦脊液漏三種治療方法對手術臨床療效的影響分析

孟慶奇 李斯明?

·診治分析·

腰椎術后腦脊液漏三種治療方法對手術臨床療效的影響分析

孟慶奇 李斯明?

目的 回顧性分析術后腦脊液漏不同治療方法對腰椎后路減壓內固定融合手術臨床療效的影響。方法 選取接受腰椎后路減壓融合術手術3年隨訪期滿的患者144例，分為兩組。其中A組為硬脊膜漏患者，共15例；B組為未發生硬脊膜漏患者，共129例。對兩組的傷口愈合情況、引流時間、術前及術后3年的JOA評分，椎間融合率進行分析。結果 A組患者傷口引流時間與拆線時間長于B組患者。術后1、2、3年JOA評分無明顯差異（P＞0.05）。術后3年優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3年兩組椎間隙融合率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腰椎后路減壓內固定融合術后出現的腦脊液漏，會造成傷口愈合的問題，但其對遠期的臨床療效及椎間融合率無影響。

腦脊液漏 椎間融合率 脊柱手術

硬脊膜的意外損傷是脊柱手術的常見并發癥，其發生率為1%～17%［1］。不同的手術方式、部位所造成的硬脊膜損傷不同。一旦發生硬脊膜損傷，后果較嚴重，出現腦脊液漏的患者還易并發傷口感染問題［2，3］。對于硬脊膜損傷并發腦脊液漏的短期并發癥，臨床上已有較多報道，但是否會影響患者的脊柱手術效果，臨床上分析較少。作者選取2006年1月至2011年6月接受腰椎后路減壓融合術手術患者364例，分析術后腦脊液漏不同治療方式對傷口愈合及腰椎后路減壓內固定融合手術臨床療效的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 364例患者中發生術后硬脊膜漏31例，男14例，女17例；年齡58～72歲，平均（64.2±8.2歲）。分為三組：A組13例單純更換傷口敷料，傷口外局部加壓。B組12例單純延長傷口引流時間。C組6例經皮蛛網膜下腔置管腦脊液引流組。診斷標準：術后3d傷口引流量仍＞100ml，且引流液逐漸變為稀薄的透亮液［4］。納入標準：腰椎后路減壓融合術手術患者；隨訪期滿3年；A組為術中未發現硬脊膜撕裂，但術后出現腦脊液漏的患者。排除標準：隨訪過程中失訪者；硬脊膜漏術中予修補者；術式不同者。

1.2 治療方法 A組：根據傷口滲漏情況，單純更換傷口敷料，戴腰圍加壓傷口。患者頭低腳高位平臥。B組：術后第4天，將傷口的負壓引流管的負壓去除，改為床邊低位引流，24h內傷口引流量＜30ml時拔出引流管。C組：于腰部行蛛網膜下腔引流術，導管放入蛛網膜內約5cm，根據滲漏情況，調節引流袋高度，待切口腦脊液漏停止5d后，拔出引流管。

1.3 療效觀察 （1）傷口愈合情況：對兩組患者傷口引流時間，Ⅰ期愈合情況等進行分析。（2）日本骨科學會（JOA）評分比較。評分共29分，分為4個部分：主觀癥狀9分，臨床癥狀6分，日常生活質量14分，以及膀胱功能-6～0分。臨床改善率=（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%；50%～74%為良，75%～100%為優。優良率=優良例數/總例數×100%。（3）末次隨訪椎間融合率：植骨融合率=植骨融合例數/總植骨例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0 .05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦脊液漏持續時間比較 見表1。

表1 腦脊液漏持續時間比較（x±s）

2.2 傷口愈合情況 A組3例術后第13天拔出引流管后出現逆行性感染，表現為腦膜炎癥狀，轉感染科，經予頭孢替安治療后愈合。2例合并皮下腦脊液潴留，送手術二次修補硬脊膜后好轉。1例患者經單純換藥后無改善趨勢改為蛛網膜下腔置管引流術，術后2d，腦脊液漏停止。余7例患者常規予二代頭孢預防感染發生，拔管后對管內殘留液送細菌培養，結果均為陰性。術后愈合時間為（26.3±3.9）d。未出現傷口不愈合及再次開裂患者。B組2例出現傷口紅腫，予傷口換藥，應用二代頭孢類抗生素后，傷口均Ⅰ期愈合，腰椎術后12～14d拆線，未出現傷口不愈合再次開裂患者。無腦脊液潴留或逆行性感染發生。C組行引流術后1～2d，硬脊膜漏消失。腰椎術后12d拆線，傷口Ⅰ期愈合。

2.3 JOA評分優良率比較結果 見表2。

表2 兩組JOA評分比較（x±s）

2.4 兩組椎間融合率的比較 A組統計椎間隙24個，B組統計椎間隙23個，C組統計椎間隙13個。術后2年兩組椎間隙融合率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腰椎后路減壓內固定融合術為治療腰椎管狹窄的金標準，還常用于多階段的腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等。腦脊液漏是腰椎后路減壓融合術的常見并發癥之一。腦脊液漏的產生會延長傷口愈合的時間，導致傷口感染率的增加［5］。有相關文獻就其治療方式大體分為：單純換藥、延遲拔管時間、腰大池引流、局部加壓等幾種方式［6，7］。

本資料中作者比較了單純傷口換藥局部加壓，延遲拔出引流管時間和腰部蛛網膜下腔引流三種方法，發現單純的傷口換藥腦脊液漏持續時間較長，而因此該法的傷口愈合均會受到影響，且增加了逆行性感染、腦脊液潴留的幾率。雖然采用延遲拔出引流管和放置腰部蛛網膜引流兩種方法對于腦脊液漏的持續時間效果無明顯差異，但在表觀數值上，放置腰部蛛網膜下腔引流有一定優勢。

本文分析了三種治療術后腦脊液漏方式對患者術后2年JOA評分的結果，作者認為不同的治療腦脊液漏的方式不會影響腰椎后路減壓內固定融合術的臨床療效。腰椎融合情況的評價是評估腰椎后路減壓內固定融合術是否成功的重要標準，X線平片仍然作為觀察腰椎融合情況的普遍手段，一般認為：（1）相鄰椎體前方及側方出現骨橋連接，或椎間隙有連續的骨小梁通過。（2）未出現植骨階段透亮影、植骨沉降、終板植骨間隙形成、椎間假關節形成，或放置的椎間融合器出現松動。本文中采用此方法曾對發生腦脊液漏的患者及未發生腦脊液漏的患者的術后2年椎間融合情況作了相應的統計，結果顯示對于術后發生腦脊液漏患者經過積極治療，2年期隨訪發現，其并不影響椎間融合。

1 尹萌辰,莫文,馬俊明．脊柱術后硬脊膜損傷及腦脊液漏的治療進展．中國中醫骨傷科雜志, 2014,22(4): 72～74．

2 Weber C, J． Piek D,Gunawan．Health care costs of incidental durotomies and postoperative cerebrospinal fluid leaks after elective spinal surgery．European Spine Journal, 2014,22(8): 1711～1714．

3 田永剛,江毅．脊柱手術后腦脊液漏的治療進展．臨床醫學, 2010,30(1): 116～118．

4． 于濱生,鄭召民,莊新明,等．脊柱手術后腦脊液漏的治療．中國脊柱脊髓雜志, 2009,19(2):113～116．

5 Adogwa O, M．I． Huang, P．M． Thompson, et al．No difference in postoperative complications, pain, and functional outcomes up to 2 years after incidental durotomy in lumbar spinal fusion: a prospective, multiinstitutional, propensity-matched analysis of 1,741 patients． The Spine Journal, 2014,14(9):1828～1834．

6 冉學軍, 鄧長青, 王顯林．脊柱術后并發腦脊液漏的治療．中國骨與關節損傷雜志, 2010,25(5): 471～472．

7 程增銀,馬文海,崔建平,等．延長引流時間并間斷夾閉引流管治療脊柱術后腦脊液漏的療效觀察．中國脊柱脊髓雜志,2010,20(12): 985～987．

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*通訊作者