腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術與膽囊切除術治療膽囊結石的療效對比分析

黃少澤

腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術與膽囊切除術治療膽囊結石的療效對比分析

黃少澤

目的 比較腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術與膽囊切除術治療膽囊結石的療效。方法 回顧性分析2007年4月至2013年5月期間行膽道鏡保膽取石術62例（保膽取石組）和腹腔鏡膽囊切除術185例（LC組）的臨床資料。結果 保膽取石組有1例患者因結石進入膽囊管轉開腹手術，LC組患者無轉開腹病例。兩組間肛門排氣時間無明顯差異（P＞0.05），保膽取石組患者手術時間和住院時間明顯長于LC組（P＜0.05），術中出血量明顯少于LC組（P＜0.05）。兩組間出血、膽漏及切口感染等近期并發癥發生率無明顯差異（P＞0.05），保膽取石組反流性胃炎發生率顯著低于LC組（P＜0.05），結石復發率略高于LC組（P＞0.05）。結論 嚴格篩選手術適應證和禁忌證，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術是治療膽囊結石的安全有效術式。

膽囊結石 腹腔鏡膽囊切除術 纖維膽道鏡 保膽取石術

膽囊結石是臨床的常見多發病，多數膽囊結石患者無臨床癥狀，約10%～30%會導致膽絞痛，表現為急慢性膽囊炎。目前腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊結石的首選方法，相比于傳統開腹手術具有創傷小、術后恢復快等優點［1］，但是LC同樣切除了膽囊，無法保證膽囊的生理功能，部分患者術后會出現腹瀉、膽汁反流性胃炎、膽管結石等并發癥。近年來保膽取石在臨床研究中十分活躍，膽道鏡下保膽取石術在我國得到了一定的推廣［2，3］，自2007年起本院實施的腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石，取得了滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2007年4月至2013年5月期間在本院行膽道鏡保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術的病例。納入標準：單純無癥狀的膽囊結石；無上腹部手術史；膽囊濃縮及收縮功能正常；無嚴重的心、肝、腎等器官病變；年齡＜60歲；保膽取石術組患者均有強烈的保膽意向，自愿選擇保膽取石術。排除標準：急性膽囊炎者；膽囊萎縮或膽囊收縮功能不良者；合并膽管結石者；疑似膽囊惡性腫瘤者。膽道鏡保膽取石術（保膽取石組）和腹腔鏡膽囊切除術（LC組）分別納入62例和185例。其中保膽取石組男23例，女39例；年齡（36.78±12.54）歲。膽囊收縮功能（37.86±6.54）%。LC組男59例，女126例；年齡（37.14±12.37）歲。膽囊收縮功能（38.56±6.31）%。兩組患者間性別、年齡及病情等基本資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術前均進行常規檢查，術前禁食10h，禁飲4h，取仰臥位，氣管插管，靜吸復合全身麻醉。LC組患者行常規腹腔鏡膽囊切除術，切除膽囊。保膽取石組患者，采用德國Storz 腹腔鏡和日本奧林巴斯膽道鏡進行手術操作，腹腔鏡找到膽囊后，首先辨清膽囊三角關系，確認并防止損傷膽囊管和膽囊動脈，無損傷腸鉗夾持膽囊管及膽囊動脈，防止膽囊內小結石墜入膽總管，然后提起膽囊底部，穿刺抽吸出膽汁后，切開膽囊壁1～1.5cm，然后置入膽道鏡，探查并用取石網籃取凈結石，沖洗膽囊，再次檢查確認無結石殘留且膽汁反流通暢后，退出膽道鏡；縫合膽囊壁，并于膽囊旁放置一引流管，退出器械，關腹。

1.3 觀察指標與隨訪 統計所有患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間，并隨訪記錄并發癥（出血、膽漏、切口感染、反流性胃炎）發生率和結石（膽囊、總膽管）復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者間手術相關指標比較 保膽取石組有1例患者因結石進入膽囊管轉開腹手術，LC組患者無轉開腹病例。見表1。

表1 兩組患者間手術相關指標比較（x±s）

2.2 兩組患者間并發癥發生率和復發率比較 見表2。

表2 兩組患者間并發癥發生率和復發率比較［n（%）］

3 討論

膽囊切除術一直以來是外科常用的膽囊結石治療方法，腹腔鏡膽囊切除術則以創傷小、恢復快的優點取代了傳統開腹手術成為治療膽囊結石的首選術式［4］。近年來隨著分子生物學和現代影像學技術的迅猛發展，膽囊切除術治療膽囊結石的質疑越來越多，大量流行病學研究表明膽囊切除會導致消化不良、反流性胃炎等遠期不良影響，還會增高膽總管結石甚至結腸癌的發生率。因此目前醫學界開始推薦膽囊功能良好的、膽囊管和膽總管通暢的單發結石采取保膽取石術［5］。

保膽手術歷經膽囊造瘺取石術、經皮膽鏡碎石取石術、纖維膽道鏡保膽取石術3個階段［6］。前兩者由于結石復發率高而被逐漸淘汰。目前臨床常用的保膽取石術式有小切口膽道鏡保膽取石術、腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術等［7～9］。腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術具有能觀察到膽囊全貌、膽囊與周圍組織粘連情況的優勢，能指導切口的選擇。作者采用腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石，結果顯示與腹腔鏡膽囊切除術相比，會延長手術時間和住院時間，但不會增加出血、膽漏、切口感染等手術并發癥的發生，另外其能有效降低術后反流性胃炎的發生。對患者隨訪3～12個月，保膽取石組結石復發率為6.45%（膽囊結石3例，膽總管結石1例），結石復發率較低，與方路［10］，肖金壇［11］等報道一致，可能與手術操作時取石徹底和隨訪時間較短有關。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術雖然會延長患者術后的恢復時間，但卻保留了膽囊，能維持其生理功能，從而有效避免膽囊切除術反流性胃炎等并發癥的發生。因此通過嚴格篩選手術適應證和禁忌證，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術是治療膽囊結石的安全有效術式。

1 黃強,劉臣海,王成,等． 腹腔鏡技術在肝外膽管結石治療中的應用體會．中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(2):196～198．

2 肖金壇,張祝秋,危少華,等． 腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石98例．實用臨床醫學,2013,14(11):34～37．

3 李全福,葛長青,張陽德,等．腹腔鏡輔助與小切口微創保膽手術的對照研究．腹腔鏡外科雜志,2011,16(3):205～207．

4 谷昊,曹峻,趙晉明,等．國內保膽取石薈萃分析．中國現代醫學雜志,2008,18(22):3355～3357．

5 張寶善．關于膽囊結石治療的爭論—與Langenbuch 理論商榷．中國醫刊,2007,42(5):2～5．

6 冉瑞圖．發展中國特色的膽道外科．中華肝膽外科雜志,2000,16(3):163～165．

7 于瀾,張抒,黃德全,等．腹腔鏡聯合術中膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結石并膽總管結石．中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(4):323～325．

8 趙冬雨,成麗婭,沈宏,等．腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究．中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(7):793～796．

9 申海軍,陳廣瑜．三種手術方法治療膽囊結石并膽總管結石的臨床療效分析．肝膽胰外科雜志,2012,24(1):33～35．

10 方路,鄒書兵,王開陽,等．腹腔鏡下聯合膽道鏡經膽囊管膽總管取石術的應用:附82例報告． 中國普通外科雜志,2011,20(3):279～281．

11 肖金壇,張祝秋,危少華．腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石98 例． 實用臨床醫學,2013,14(11):34～37．

311800 浙江省諸暨市人民醫院