慢性腎臟病早期患者自我效能量表的修訂與初步應用

馬麗莉 許會蘭 楊芳宇 張華

（1.首都醫科大學護理學院，北京100011；2.首都醫科大學附屬北京宣武醫院腎內科，北京100030；3.中日友好醫院急診科，北京100009）

慢性腎臟病（Chronic kidney diseases，CKD），即各種程度的慢性腎臟結構和功能障礙［1］，已成為全球范圍嚴重影響人類健康的主要疾病之一［2］。目前，在我國約有1億不同程度的CKD患者，與目前高血壓發病人數近似［3］。研究表明，CKD患者良好的自我管理行為（控制血壓、減少蛋白攝入、服藥依從等）有助于延緩其進展成治療費用高、死亡率高的終末期腎臟病（End stage renal disease，ESRD）［4］。心理學家認為，患者對疾病的自我效能感是決定其是否能夠很好的自我管理的關鍵因素［5］。自我效能是個體對自己執行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果的能力的自信心［6］。個體的自我效能水平越高，就越有可能完成既定的行為，對自己的信心越大，產生消極情緒的可能性越小。因而臨床護理人員可以通過增進患者自己控制疾病的信心來改進其疾病的自我管理行為。然而目前內地尚無評估CKD早期患者自我效能的工具。臺灣高雄醫學院護理學院林秋菊教授2012年編制的慢性腎臟病患者自我效能量表（CKD-Self-Efficacy instrument，CKD-SE）是一個針對慢性腎臟病早期（1～3期）患者自我效能感的評定量表［7］。該量表在臺灣地區的試用結果顯示其具有良好的信、效度。整個實測過程只須要15min左右，是一個“小而能”的優秀測評CKD患者自我效能感的量表。此外，該量表主要測評對象為CKD1～3期患者，更具針對性。基于以上考慮，經林秋菊教授授權，本研究擬對CKD-SE進行符合大陸地區人們思維習慣的修訂，然后將修訂的簡體中文版CKD-SE在北京地區CKD早期（1～3期）患者中進行試用，建立北京地區參考性常模。從而為大陸地區醫務工作者更好的理解CKD患者自我效能提供依據，并為醫務工作者評價CKD早期患者自我效能提供有效的、可靠的測評工具。

1 研究方法

1.1 調查對象 共發放問卷175份，收回168份，有效回收率為96%。168位中25位兩周后接受了重測。研究對象主要來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（n＝78）和首都醫科大學附屬北京宣武醫院（n＝90）。年齡18～88歲。其中，男性患者101位，占60.12%；女性患者67人，占39.88%。已婚135人，占80.35%；其他如未婚、離異和喪偶等33人，占19.65%。CKD1期34人，占20.23%；CKD2期40人，占23.81%；CKD3期94人，占55.95%。入選標準：（1）在北京朝陽醫院和北京宣武醫院住院或者門診就診的患者。（2）診斷為CKD1～3期至少6個月。（3）年齡≥18歲。（4）沒有視力或者聽力障礙。（5）能聽說中文的內地人。（6）知情同意。排出標準：（1）患有精神性疾病的患者。（2）認知障礙的患者。（3）交流障礙的患者。

1.2 調查工具

1.2.1 簡體中文CKD-SE量表 林秋菊教授編制的繁體中文版CKD-SE為自填式量表，包括4個因子，分別是自主性（Autonomy，8題）、自我調節（Self-integration，7題）、解決問題（Problem solving，6題）和尋求社會支持（Seeking social support，4題），共25題。采用10級評分制，1（對題項所述行為自覺完全沒有把握）至10（對題項所述行為自覺非常有把握），分值越高表示自我效能越好。原作者對臺灣地區594位CKD1～3期患者的調查結果顯示該量表4個因子的可解釋64.34%的總變異。

本研究保留了其所有的條目和結構，僅把繁體轉化成簡體，并對有些語句進行了既忠于原文思想又符合內地漢語的表達習慣的修改。對于理解上有歧義的句子與原作者進行溝通，形成了簡體中文版CKD-SE量表。然后將簡體中文版CKD-SE量表請8位包括腎內科護士長、腎內科主任、腎臟疾病護理教育者及心理學家的專家組對量表給出意見和建議，并根據建議和意見對量表做了細微的修改。將修改后的CKD-SE請15位學歷在中學及以上的慢性腎臟病患者進行預實驗，檢測患者對量表的理解和實測所需時間，之后形成了最終的簡體中文CKD-SE量表。

1.2.2 慢性腎臟病早期患者自我管理量表（CKD-SM）亦為林秋菊教授編制［10］，包括4個因子，分別是自我調節（11題）、解決問題（9題）、尋求社會支持（5題）和遵醫行為（4題），共29個題。采用Liker 4級評分制，1（從未）至4（總是）。該量表在臺灣地區試用各因子的Cronbach’s alpha為0.77～0.95，重測信度為0.72。

1.3 施測方法 采用便利抽樣的方法抽取研究對象，由經統一培訓并考察合格的調查員進行資料收集。調查包括三種方式：（1）患者自我報告（患者具有初中及以上文化程度，自身狀況良好，經解釋后理解該量表，自己愿意單獨完成填寫）。（2）調查者訪談（文化程度較低，自身狀態不理想的患者）。（3）患者報告和調查者訪談相結合。所有問卷均當天回收，回收后檢查問卷，漏答項目達2項及以上者以及答案明顯呈現規律性（如幾乎選擇同樣的分數、分數有規律地波動）剔除。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.02進行資料錄入，SPSS 16.0進行數據分析，包括描述性分析、t檢驗、Pearson相關分析和探索性因子分析。

2 結果

2.1 探索性因子分析 對量表的25個條目進行球形Bartlett檢驗，KMO測度的值為0.94，非常適合進行因子分析。采用主成分分析法和斜交旋轉，得到特征根大于1的3個因子（因子1解決問題，因子2自我調節，因子3自主性），3個因子能夠解釋總方差的72.28%。簡體中文CKD-SE量表的因子分析結果。見表1。簡體中文CKD-SE量表結構。見表2。

表1 簡體中文CKD-SE量表的因子分析結果（n＝168） %

表2 簡體中文CKD-SE量表結構（n＝168）

2.2 效度

2.2.1 內容效度 量表經不同領域的8位相關專

家對條目的內容進行評估，計算得出內容效度（Content validity index，CVI）指數為0.91。

2.2.2 相關性分析 本研究采用Pearson相關性分析各條目得分與各因子得分，各因子得分與總量表得分的相關性。結果顯示，各條目得分與各因子得分的Pearson相關系數為0.72～0.90（P＜0.01）。因子1（解決問題）與量表總分的相關系數為0.94（P＜0.01）。因子2（自我調節）與量表總分的相關系數為0.90（P＜0.01）；因子3（自主性）與量表總分的相關系數為0.75（P＜0.01）。

2.2.3 關聯效度 本研究將本組CKD患者自我效能總分以及各維度與CKD-SM總分進行相關分析。結果顯示，本組CKD患者自我效能總分與CKD-SM呈顯著正相關（r＝0.569，P＜0.01）；本組CKD患者解決問題維度與CKD-SM總分呈顯著正相關（r＝0.608，P＜0.01）；本組CKD患者自我調節維度與CKD-SM總分呈顯著正相關（r＝0.437，P＜0.01）；本組CKD患者自主性維度與CKD-SM總分呈顯著正相關（r＝0.565，P＜0.01）。

2.3 信度 本研究采用Cronbach’s alpha系數和分半信度系數考察量表的內部一致性信度和重測信度考察量表的穩定性，兩周后重測信度（n＝25）為0.75，內部一致性信度和分半信度結果。見表3。

表3 簡體中文CKD-SE量表內部一致性信度和分半信度（n＝168）

2.4 常模

2.4.1 CKD1～3期患者自我效能得分 我們對人口學變量無缺失值的數據進行分析（參與重測的被試，以第1次測驗得分計），發現CKD1～3期患者在性別、年齡上3個維度均沒有顯著差異。CKD1～3期患者總體自我效能的得分。見表4。

表4 CKD1～3期患者總體自我效能的得分（n＝168）

3 討論

3.1 簡體中文CKD-SE量表有跨文化一致性及區域獨特性 林秋菊教授在其量表編制的研究中，得到了CKD1～3期患者自我效能感4個因子：自主性、自我調節、解決問題和尋求社會支持［8］。本研究應用簡體中文CKD-SE量表于北京地區CKD1～3期患者中，通過探索性因子分析得到了3個因子：自主性、自我調節、解決問題。與原量表在臺灣地區的應用相比，二者在自主性、自我調節兩個維度上條目大多相同，且所有因子的條目載荷均大于0.50。不同之處在于尋求社會支持的條目大多進入到解決問題維度。原量表尋求社會支持維度的條目如條目6“當我對疾病有疑慮時，我確定我能跟家人及朋友討論解決的方法。”也可以被我們理解為努力尋找方法，解決問題，因此出現這個結果是合理的。這一結果顯示，簡體中文CKD-SE量表有跨文化使用的一致性又有北京地區獨特性。

3.2 簡體中文CKD-SE量表是評價CKD（1～3期）患者可靠而且有效的工具 本研究總量表的內容效度為CVI為0.91，提示本量表有較好的內容效度。另外，對各個條目與各個因子，各個因子與總體量表測量值相關性分析可以一定程度上說明結構效度。本研究大部分條目得分與各因子得分的pearson相關系數為0.72～0.90之間（P＜0.01）。因子1（自主性）、因子2（自我調節）、因子3（解決問題）和因子4（尋求社會支持）與量表總分的相關系數為0.88～0.91（P＜0.01）；一般認為，條目與因子之間的相關系數在0.10～0.60水平就可以接受，因子與總體量表之間的相關系數在0.30～0.80即可。本研究的各條目與各因子間，各因子與總量表間結構均達到了心理測量學要求［9］。患者自我效能感總分及各因子得分與其自我管理能力總分均呈顯著正相關，說明慢性腎臟病早期患者的自我效能和自我管理能力關系較為密切，即患者的自我效能越高其自我管理能力也越好。這與前人的研究一致。而Bandura的自我效能理論也指出，要改變對象的行為及行為結果，最關鍵的是要提高他們的自我效能水平。此結果進一步支持了簡體中文CKD-SE量表具有很好的關聯效度。

另外，本研究總體量表Cronbach’s alpha系數為0.97，分半信度為0.92，表示本量表總體的內部一致性很好。自主性、自我調節、解決問題、尋求社會支持各因子的Cronbach’s alpha系數為0.87～0.96，分半信度為0.89～0.96，表明本量表各因子的內部一致性也很好。通過對22名CKD1～3期患者進行1周后的重測信度為0.72，表示本量表有較好的穩定性。

綜上所述，簡體中文CKD-SE量表是評價CKD早期（1～3期）患者自我效能可靠而且有效的工具，建議臨床護理人員和護理研究者可以選擇簡體中文CKD-SE量表來評價CKD早期患者的自我效能。

3.3 CKD早期（1～3期）患者的自我效能有待提高 假設把自我效能感按百分制計算，100分為滿分，是極其理想狀態，但是人是不可能達到的。80分以上可以算非常優秀，70～80分為良好，60～70為及格，60分以下則考慮不及格。本研究中，CKD1～3期患者總的疾病自我效能標準分為68.59，接近良好狀態。各個維度中，從高分到低分別為自主性、自我調節和解決問題。其中自主性維度和自我調節維度得分為70～80分，說明患者有一定的信心表達他們對疾病及其治療的關心以及有一定的信心調節他們的生活方式適應疾病治療。解決問題維度得分小于70，說明對于通過各種途徑學習疾病管理從而更好地控制疾病的信心不足，或者說只能算及格。總的來說，北京地區CKD早期患者的疾病自我效能還有待提高。因此，建議臨床護理人員和護理管理者針對CKD早期患者自我管理行為干預的同時，須重視對其自我效能感培養。通過關注疾病對個人的心理影響，幫助患者正確看待疾病對生活的影響，提高患者對控制疾病的信心，增強患者自我效能，從而幫助患者采取積極的自我管理行為，阻止延緩其進展成治療費用高、死亡率高的終末期腎臟病［10］。

另外，本研究未發現CKD1～3期患者自我效能的性別差異、年齡差異以及文化程度上的差異，這與前人的研究不一致。可能的原因之一是樣本量偏小，建議進一步大樣本研究得到更確切地實證。

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