腹腔鏡膽囊切除膽道探查術和傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較

腹腔鏡膽囊切除膽道探查術和傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較*

秦菊芳1，吳雅榮2

(1.江蘇省泰州市第二人民醫院普外科，江蘇泰州225500

2.江蘇省丹陽市人民醫院血液科，江蘇丹陽212300)

摘要：目的：對比腹腔鏡膽囊切除膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。方法：選取我院近年來收治的85例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，按照隨機平行分組法隨機分為觀察組(n=42)與對照組(n=43)，觀察組患者應用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療，對照組患者采用傳統開腹術治療。對兩組患者的臨床療效、圍術期指標及相關并發癥情況進行比較。結果：觀察組患者術中切口、術中失血量明顯少于對照組(P<0.05)，手術用時及住院天數明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組患者并發癥發生情況少于對照組患者，差異具統計學意義(P<0.05)。結論：臨床應用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石，臨床效果顯著，且具有術中創傷小、術后恢復快、并發癥少的特點，值得臨床廣泛推廣應用。

關鍵詞:腹腔鏡膽囊切除膽道探查術；開腹手術；膽囊結石合并膽總管結石

文章編號：1006-6223(2015)12-2004-03

基金項目：*江蘇省衛生廳科技項目,(編號:Y201412)

文獻標識碼：B

有報道指出[1]，膽囊結石屬于肝膽外科常見疾病，其臨床發病率可達12~18%，近年來我國人民群眾生活水平的不斷改善，由于飲食中高脂肪類食物的攝入及自然環境因素影響，使我國膽囊結石發病率呈逐年升高趨勢，其中約8~25%的患者除膽囊結石外還合并膽總管結石[1]。我院從2013年1月開始研究腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石，取得了顯著臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料:選取我院近年來收治的85例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，按照隨機平行分組法隨機分為觀察組(n=42)與對照組(n=43)，所有患者均符合膽囊結石的臨床診斷標準[2]，并排除嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統疾病、過敏體質、免疫功能低下及精神系統疾病等患者。觀察組患者中男18例，女24例；年齡34~73歲，平均(55.7±4.8)歲；病程4個月~11年，平均(3.6±1.8)年。對照組患者中男20例，女性23例；年齡36~74歲，平均(56.3±5.2)歲；病程6個月至9年，平均(3.5±2.1)年。兩組患者從年齡、性別、病程等各方面比較均無明顯差異(p>0.05)，具有統計學意義。

1.2方法

1.2.1對照組開腹手術:所有患者氣管插管全麻下手術，自右肋邊緣做斜切口，切口大小6~20cm。開腹后觀察膽囊與膽管結石情況，解剖卡洛氏三角(Calot's triangle)，將膽囊動脈與膽囊管分離。結扎離斷膽囊動脈及膽囊管。分離膽囊與膽囊床，注意操作中的止血。縱向切開膽總管前壁1~2cm，石鉗清除其內可見結石，清除完畢后應用生理鹽水多次清洗膽總管，術畢應用膽道鏡探查無殘存，膽總管末端常規留置T管，縫合膽總管，網膜孔留置引流管，術后28d左右去除T管[3]。

1.2.2觀察組腹腔鏡膽囊切除膽道探查術:所有患者氣管插管全麻下手術，術中患者取平臥體位，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)穿刺點為通用“四孔法”： 臍下1cm觀察孔，劍突下1cm術中主操作孔，肋緣下右鎖骨中線及右腋前線各0.5cm輔助操作孔。建立CO2氣腹，壓力維持在10~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在30度腹腔鏡下觀察腹腔，解剖卡洛氏三角，游離膽囊動脈并切斷結扎止血。將膽囊自膽囊床上分離，常規電凝止血。在膽囊管上下1cm位置切開膽總管，將切口處管內結石直接抓鉗清除，將膽道鏡自輔助操作孔進入腹腔中，應用抓鉗放入膽總管中，探查結石并取出。膽道鏡探查確定結石全部清除后，留置T管，縫合膽總管，網膜孔留置引流管，術后28d左右去除T管[4]。

1.3臨床觀察指標:統計所有患者圍術期臨床指標：術中切口大小、手術用時、術中失血量、住院天數、治療總費用及并發癥發生情況。

1.4統計方法:本研究數據均應用SPSS16.0統計軟件進行處理，圍術期指標數據以均數±標準差表示,組間進行t檢驗；并發癥發生率采用百分比表示，組間進行χ2檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期臨床指標對比:觀察組患者術中切口、術中失血量明顯少于對照組，手術用時及住院天數明顯短于對照組，差異具統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者圍術期臨床指標對比( ±s)

2.2兩組患者術后并發癥發生情況對比:觀察組患者術后并發癥發生率為2.38%，除1例患者出現膽漏外，無其他并發癥發生；對照組患者術后并發癥發生率為11.63%，除5例患者出現切口感染外，無其他并發癥發生。觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異具統計學意義(χ2=12.052，P<0.05)。

3討論

現代有研究證實[5、6]，以往對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，常用的手術治療方法為開腹膽總管切開取石配合T管引流術，其具有術中視野清晰、易于掌握的特點，臨床應用較廣，但術中切口長度、影響了術后恢復，導致住院天數增多，增加了患者的經濟負擔。近年來，腔鏡技術的不斷推陳出新，在膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床治療中已開始將腹腔鏡應用在手術中，通過多年來學者實驗研究發現，應用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術可大大降低患者術中切口長度，做為微創技術，大大提高了術后恢復速度，減輕了患者的經濟負擔[7]。我院通過應用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石，觀察組患者的手術切口大小、手術用時、術中失血量、住院天數等圍術期指標均明顯優于對照組，差異具統計學意義(p=0.0325，t=5.3697)。有研究表明[8]，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術，其手術成功率與開腹手術接近、其并發癥發生率亦不高，是臨床上公認的微創治療膽囊結石合并膽總管結石的首選術式。

有學者經過實驗總結發現，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術中注意事項為：首先分離膽囊時要先牽引，之后切除，在外露膽總管前提下，手術視野更清晰[9]；在切開膽總管時，切口長度要盡量小，可以方便清結石即可，以降低術畢對膽總管縫合并固定T管的難度，縫合時T管上下各一針即可[10]；所有清除結石操作要確保在膽道鏡下實施，避免視野不清條件下清除結石引起的膽管損傷；術中可輕按膽管外壁以利于膽道鏡清除結石[11]。

有研究表明[12]，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石，前者較后者優勢在于：開腹術后，由于術中切口較長，損傷大，術后患者疼痛感較強，術后恢復漫長，切口感染是常見的并發癥；而腹腔鏡手術中，微創技術的應用，術后恢復時間大大縮短，并發癥少發。我院實驗結果顯示，觀察組患者僅出現1例膽漏，并未見切口感染病例，而對照組出現5例切口感染病例，并發癥發生率明顯高于觀察組，提示腹腔鏡膽囊切除術有利于降低相關并發癥發生率，可提高手術安全性。

綜上所述,臨床應用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石，臨床效果顯著，且具有術中創傷小、術后恢復快、并發癥少發的特點，值得臨床廣泛推廣應用。

參考文獻:

[1]謝浩，龍昊，宋正偉，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J].重慶醫學，2013,42(20)：2359~2360.

[2]劉偉，鄭軍，趙延春.腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].現代生物醫學進展，2013,12(12)：2359~2361.

[3]李其煥，王群偉.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石172例臨床分析[J].中國現代手術學雜志，2010,14(2)：99~101.

[4]李國鋒，呂亞靜，林海龍，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J].海南醫學院學報，2011,17(12)：1665~1667.

[5]陳澤華，王學良，鄧駿.腹腔鏡保膽取石取息肉術手術方法適應癥的臨床研究[J].河北醫學，2014,20(12)：1994~1996.

[6]Tzovaras G, Baloyiannis I, Zachari E, et al. Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledo-cholithiasis:interim analysis of a controlled randomized trial[J].Annals of Surgery,2012,255(3):435~439.

[7]孫文郁,姜曉峰,姜洪磊，等.腹腔鏡和十二指腸鏡及膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石26例[J].中國現代普通外科進展，2010,13(2)：160~161.

[8]于江濤，黃強，王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫科大學學報，2012,47(5)：615~616.

[9]張利科.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效評價[J].檢驗醫學與臨床，2014,11(19)：2752~2753.

[10]Spelsberg FW, Nusser F, Huttl TK, et al. Management of cholecysto-and choledocholitiasis-survey and analysis of 16615 cholecystectomies and common bile duct explorations in Bavaria[J].Zentralbl Chir,2009,134(2):120~126.

[11]卓奇峰，陳明良，忻暢，等.老年人急性穿孔性膽囊炎的相關因素及治療分析[J].中華全科醫學，2014,12(8)：1233~1235.

[12]劉郁，于亮，段紹斌.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察[J].中國醫藥導報，2013,10(10)：40~42.