社區開展家庭病床個體化服務模式的探討

許科科315012寧波市海曙區段塘街道社區衛生服務中心

社區開展家庭病床個體化服務模式的探討

許科科
315012寧波市海曙區段塘街道社區衛生服務中心

目的：總結社區全科醫生開展家庭病床的服務模式。方法：全科醫生、護士宣傳家庭病床服務的意義，根據家床患者健康狀況，制定合理的個體化醫療方案，提供預防、治療、保健、康復、健康教育等一體化的綜合服務。結果：采用的個體化醫療方案能改善患者健康狀況，提高生活質量，且降低醫療費用，家床期間未發生醫療糾紛事故。結論：制定合理的個體化醫療方案是順應特殊人群對健康需求的新型醫療服務模式，對提高人群生活質量、促進醫患和諧、減輕患者醫療負擔有著積極的意義。

社區；家庭病床；個體化醫療方案

資料與方法

我中心轄區現有人口5.4萬人，家床科配備資料室1間，科長1名，全科醫生4名，社區護士4名。人員學歷：本科70％，大專20％，中專10％。醫務職稱：高職1名，中級4名，初級4名。2008-2012年共建床119人次，平均年建床23.8人次，其中男57例，女62例，年齡59～82歲。疾病種類：高血壓組45人次，糖尿病組29人次，腦梗死組23人次，惡性腫瘤組13人次，冠心病組5人次，類風濕性關節炎組4人次，診斷符合WHO臨床標準。

方法：①加強建床宣傳，簡化手續流程：結合我中心轄區居住實際情況，利用中心、站點的宣傳櫥窗、LED電子屏等途徑開展宣傳，在各街道、社區通過家庭醫生、健康宣傳資料廣泛宣傳家庭病床服務工作。主要是介紹家庭病床的準入條件，一般以社區的慢性病及行動不便的老年人為主，對符合建床條件的患者簡化出入院手續方便患者，由其家屬到我院家庭病床科填寫申請表格，由全科醫生負責上門查看，符合建床條件的就由我院代理電子申請，辦理相關手續，快捷簡便，受到社區患者及家屬的好評。②制定個體化方案：a.建立家床病歷和醫囑：家庭病床一經建立，負責管床的醫生在8 h內上門檢查患者，書寫家庭病床病歷，制定治療和護理計劃，提出建議及預防措施。每周巡診2～3次，并及時做好病程記錄書寫和患方巡診簽字。b.家庭用藥指導：根據患者的具體病情，制定一套合理、有效、方便的個體化用藥方案[1]。老年高血壓患者大多有并發癥、合并癥，常需要服用≥2種藥物合用，以長效二氫吡啶類拮抗劑（CCB）為基礎的聯合治療，不良反應小、療效好，CCB與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）聯合使用，有更好的作用。肥胖的糖尿病患者首選二甲雙胍以及增敏劑，不肥胖的糖尿病患者可以注射胰島素；腦梗死患者口服阿司匹林、氫氯吡格雷，并進行科學的康復功能訓練，提高生活自理能力；惡性腫瘤患者，我們予以生命支持，緩解疼痛，改善生命質量；冠心病患者，根據病情的輕重，予以麝香保心丸、速效救心丸等治療；類風濕性關節炎患者，病情較輕患者口服復方阿司匹林，較重患者服用雷公藤、強的松。c.重視家庭護理，積極防治并發癥：護理人員為患者提供在家庭抽血、輸液、留置胃管、導尿、鼻飼護理，褥瘡預防護理等服務，重視家庭病床常見的并發癥的發生，如長期臥床患者要經常翻身、按摩、清潔皮膚，多飲水、多食用含粗纖維的食物等措施防止褥瘡、便秘的發生；糖尿病患者要防止足部感染；高血壓患者要預防腦血管意外發生。d.健康教育康復指導：醫務人員根據患者疾病向患者及其家屬宣傳、普及相關疾病的醫學知識[2]，積極參與、配合醫生的治療，增加醫囑依從性。e.提供雙向轉診服務：為了能及時解決疑難病例及病情突然變化處置，我中心與市級醫院簽約了雙向轉診協議，配備了救護車，能及時向上級醫院轉診就醫，待其病情穩定后再轉回社區家庭病床。

③家庭病床期的醫療風險規避：由于家庭病床以家庭治療觀察為主，醫護人員僅每周3次、每次30 min的巡診時間，為了避免一些潛在的醫療風險發生，醫護人員在建床時要對患者的家庭背景、社會關系和生活照料情況有一定的了解，對于可能出現的問題，要詳細告知和簽署書面的記錄。尤其對于病情復雜、存在治療風險的患者，應充分尊重家屬和患者的知情同意權，進行醫療風險告知并簽字。病情惡化或新發疾病應動員患方向上級醫院轉診就醫。

結果

2008年以來，家庭病床總建床119人次，平均年建床23.8人次，累計建床日20 467 d，醫療總費用538 196.55元，日平均醫療費26.30元。家庭病床住院時間28～180 d，平均住院天數124 d。

家庭病床患者首要診斷疾病：高血壓患者45人次、糖尿病患者29人次，腦梗死患者23人次，惡性腫瘤患者13人次，冠心病患者5人次、風濕性關節炎患者4人次；其間死亡患者4例（肺癌晚期2例，胃癌晚期2例），死亡前夕醫務人員都給予了人性化的臨終關懷[3]。

我社區家庭病床開展5年來，45例高血壓患者血壓控制情況，收縮壓（128.4±7.7）mmHg，舒張壓（81.6±5.7） mmHg；29例糖尿病患者的空腹血糖（5.61±1.08）mmol/L，餐后2 h血糖（6.83± 1.35）mmol/L。冠心病患者病情平穩，腦梗死患者生活自理能力也有較好的提高，腫瘤患者帶癌愉快的生活。在家庭病床診療服務期間醫患關系和諧，從未發生醫患糾紛和醫療事故，取得了較好的社會評價。

討論

家庭病床是順應社會發展而出現的一種新的醫療護理形式[4]，近年來，隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，人們群眾對健康需求逐步增強，醫療、康復逐步走入家庭、社區，社區醫生、護士經過全科醫學培訓后從全科理念全面了解患者的身心健康問題，掌握多種社區慢性病防治技術，能為特殊人群提供治療、預防、保健、康復、健康教育等一體化的綜合衛生服務。

家庭病床主要服務對象為老年患者、慢性病患者，其服務的地點是在患者家庭中，醫務人員在同患者診療的同時，也接觸了患者家庭內的其他成員，所以自然也成了患者家庭的保健醫生。通過向他們進行健康衛生、慢性病知識的宣教，使其能積極主動地加強良好生活習慣的培養。我中心與市級醫院簽署了雙向轉診協議，如遇患者病情加重，馬上幫其聯系轉診就醫。針對家床患者的首要疾病、并發癥和合并癥，全科醫生要制定出個體化的服務模式，即合理飲食、科學的康復鍛煉和個體化的藥物治療方案，能較好地促進患者的身心功能的康復，提高生活質量。

提供家庭病床服務是新型的社區衛生服務項目之一，是社區醫院門診的延伸，填補了門診和住院之間的空白，大大減輕了患者“看病難、住院難”的壓力，真正體現了以人為中心、以家庭為單位的全科醫學服務。家庭病床的個體化服務模式為醫療衛生資源的合理安排、減輕患者家庭的經濟和照顧壓力等方面起到了其他衛生服務模式不可替代的作用，同時也降低了醫療風險。

[1]張謝稍.社區家庭病床用藥分析[J].社區醫學雜志，2006，4（9）：3-5.

[2]陳平.家庭病床患者主要照顧者健康教育知識和技能調查[J].社區醫學雜志，2010，8 （13）：56-58.

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[4]顧和平，陳耀玉，龐連智，等.上海市家庭病床衛生狀況調查和評價[J].中國初級衛生保健，2010，24（10）：27-28.

表1 兩組患者偏癱疾病治療效果比較[例（％）]

參考文獻

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Exploration of individualized health care mode of hospital at home carried out in community

Xu Keke
Duantang Street Community Health Service Center of Haishu District in Ningbo City 315012

Objective：To summarize the service mode of hospital at home carried out by general practitioners in community. Methods：General practitioners and nurses publicized the significance of hospital at home and formulate reasonable individualized medical scheme according to the health situation of patients with hospital at home and provided integrated services including prevention，treatment，health care，rehabilitation，health education and so on.Results：Individualized health care could improve the patients health and their quality of life，and reduce medical costs.There was no dispute of medical accident during hospital at home. Conclusion：Reasonable individual medical plan formulated was new type of medical service mode complying with the health needs of special people，which was positive significance to improve the population quality of life，promoting harmonious doctor-patient，reducing the patients'medical burden.

Community；Hospital at home；Individualized health care

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.98