全憑靜脈和靜吸復合麻醉在超高場強核磁共振神經外科手術中的麻醉效果比較

2015-12-24 02:21:24譚明

中國實用神經疾病雜志 2015年20期

譚明

湖北恩施州州中心醫院麻醉科恩施445000

【摘要】目的觀察和對比全憑靜脈和靜吸復合麻醉在應用超高場強(3.0 T)核磁共振(MR)的神經外科手術的麻醉效果和安全性。方法選取60例行腦膠質瘤切除術患者為研究對象，隨機分為B組和T組各30例。B組給予靜吸復合麻醉，T組給予全憑靜脈麻醉。對2組在手術開始前(T1)、首次MR掃描前(T2)、末次MR掃描后(T3)和手術結束時(T4)的收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)等監測指標進行觀察和比較；對2組的手術時間、術中接受超高場強MR掃描的次數和時間、術中失血量和MR成像滿意度進行觀察和比較。結果各測量時點的SP、DP、HR、CVP等監測指標的組間差異和組內差異均無顯著性(P>0.05)；2組術中接受超高場強MR掃描的次數和時間、MR質量滿意度、手術時間、術中出血量的差異均無顯著性(P>0.05)。結論在應用超高場強MR的神經外科手術中應用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉均具有較高的安全性，可達到較好麻醉效果、保證成像質量，兩種方式均不會增加術中應用超高場強MR掃描的次數和時間，對于手術過程無顯著的不良影響。

【關鍵詞】麻醉；術中磁共振；神經外科

【中圖分類號】R614.1

通訊作者：程慶璋，E-mail:gq821017@sina.com

目前，神經外科已經發展到了精確定位、最小限度創傷的“微侵襲”階段，功能性核磁共振(fMRI)、術中核磁共振(iMRI)、正電子發射斷層掃描(PET)、術中導航、術中神經電生理監護(IONM)等一系列新技術的應用和發展在神經外科手術中實現了有效指導判斷病灶范圍和針對神經功能的功能定位[1]，iMRI技術能夠使神經外科手術的病灶定位更加準確，從而達到完全切除腫瘤、保護術后神經功能的目的，是神經外科手術中重要的輔助技術，近年來，超高場強(3.0 T)iMRI技術在臨床上的應用日趨廣泛，也對手術的麻醉方式和圍麻期管理提出了特殊要求，本研究針對全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉對于應用超高場強iMRI的神經外科手術的麻醉效果和安全性進行觀察和比較，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-12—2013-12我院收治的60例擇期行開顱大腦半球膠質瘤切除術患者作為研究對象，年齡23～61歲，平均(41.5±9.7)歲；男34例，女26例；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，排除術前合并有感覺、運動和語言功能障礙的患者。利用隨機數字表將納入的患者分為全憑靜脈組(T組)和靜吸復合組(B組)，每組各30例。T組男18例，女12例；平均年齡(40.8±8.9)歲。B組男16例，女14例；平均年齡(42.5±8.7)歲。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法2組均應用監護儀對其收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等指標進行監測，開放靜脈通過右頸內靜脈監測中心靜脈壓(CVP)，術中應用MR掃描進行輔助定位。B組應用咪唑安定(劑量為0.03 mg/kg)、異丙酚(劑量為1.5～2.5 mg/kg)、芬太尼(劑量為3 μg/kg)、琥珀酰膽堿(劑量為1.5 mg/kg)靜脈注射進行麻醉誘導，插管后應用七氟醚(濃度為2%～3%)吸入和芬太尼(劑量為1 μg/(kg·h))、順式阿曲庫銨(劑量為0.05 mg/(kg·h))間斷靜脈注射進行麻醉維持。T組采用咪唑安定(劑量為0.03 mg/kg)、丙泊酚(TCI靶濃度為4 μg/mL)、芬太尼(劑量為3 μg/kg)、琥珀酰膽堿(劑量為1.5 mg/kg)靜脈注射進行麻醉誘導，插管后應用丙泊酚(TCI靶濃度為3.5～4.5 μg/mL)和瑞芬太尼(劑量0.05～0.08 μg/(kg·h))靜脈泵注進行麻醉維持。2組均于氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量設定為8～10 mL/kg，呼吸頻率設定為10～12次/min，氧流量設定為2 L/min，呼吸末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg。

1.3觀察指標對2組在手術開始前(T1)、首次MR掃描前(T2)、末次MR掃描后(T3)和手術結束時(T4)的SP、DP、HR、CVP等監測指標進行觀察和比較；對2組的手術時間、術中接受超高場強MR掃描的次數和時間、術中失血量和MR成像滿意度進行觀察和比較。

1.4統計學分析方法本研究所有數據均應用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行統計學分析，計量資料以(均數±標準差)的形式表示，2組均數比較應用獨立樣本t檢驗進行處理，各時點重復測量數據比較應用重復測量數據的方差分析進行處理，計數資料應用卡方檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各測量時點監測指標的比較重復測量數據方差分析結果顯示，各測量時點的SP、DP、HR、CVP等監測指標的組間和組內差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.22組磁共振掃描情況、手術時間、術中出血量的比較2組的術中接受超高場強MR掃描的次數和時間、MR成像質量滿意度、手術時間、術中出血量的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　各測量時點監測指標的比較　( ± s)

指標T組(n=30)B組(n=30)T1T2T3T4T1T2T3T4SP(mmHg)124.61±8.35117.84±6.89108.35±6.17123.56±6.64123.91±8.44122.94±6.92111.36±6.21120.48±6.71DP(mmHg)70.61±5.5770.16±6.0359.75±5.8664.34±5.3868.77±5.6367.48±6.4158.32±5.7863.68±4.97HR(次/min)68.26±6.8473.97±6.1879.88±7.0589.59±6.2167.74±6.9273.51±6.2882.05±7.4491.23±6.68CVP(mmHg)5.42±1.518.34±1.257.02±1.386.43±1.445.06±1.588.07±1.416.79±1.526.11±1.47

表2　2組磁共振掃描情況、手術時間、

術中出血量的比較　( ± s)

表2　2組磁共振掃描情況、手術時間、

組別超高場強磁共振掃描次數超高場強磁共振掃描時間(min)磁共振成像質量滿意度手術時間(h)術中出血量(mL)T組1.57±0.7238.61±8.6330(100.0)7.65±1.19392.6±90.1B組1.63±0.8137.28±9.0530(100.0)7.68±1.21378.4±87.5

3討論

核磁共振成像(MRI)技術是利用原子核在磁場內共振產生信號經重建成像的一種成像技術，哈佛大學的Purcell和斯坦福大學的Bloch因發現磁共振現象而獲得了諾貝爾獎，這一發現使磁共振原理不再局限于物理學和化學領域，而在臨床醫學等領域得了廣泛應用。近年來，MR技術發展十分迅速，檢測手術日臻成熟，MR技術的應用是從低場強(<0.5 T)開始的，低場強MR能夠在腦梗死等腦部組織損傷發生的早期發現并診斷疾病，有助于在短時間內采取干預措施、減輕腦組織的損傷，從而促進神經生長因子、神經營養因子、血管內皮生長因子等有益神經因子的表達，從而達到改善治療效果、降低病死率的目的[2]。在外傷性蛛網膜下腔出血等顱腦外傷的診斷中，低場強MR也具有較高的應用價值，雖然CT仍然是目前首選的檢查方法，但當出血量很少時，單獨應用CT確診十分困難，此時低場強MR技術可充分顯示出其優越性[3]。隨著MR技術的不斷發展，高場強(1.5 T)和超高場強MR的應用越來越廣泛，與低場強MR相比，高場強和超高場強MR可提供更高的分辨率、信噪比及更薄層的掃描厚度，能夠更清晰地顯示手術部位的解剖結構，而且已由大體成像向分子成像的方向發展，并呈現出了定量化研究的趨勢[4]。

高場強和超高場強MR技術在眾多神經外科疾病的診治中發揮著重要的作用。在急性硬膜下血腫的診斷中，高場強MR具有CT掃描不具備的優勢，其敏感度較高，而且隨著血腫塊厚度的減少，高場強MR和CT掃描的敏感度差異也越來越大[5]。高場強MR在評估重型創傷性腦損傷患者病情方面也具有積極意義，特別是高場強MR彌散張量成像能夠準確地反映患者的腦組織損傷情況，對于微小病灶的檢出率高于普遍的高場強MR，患者的各向異性分數(FA值)與其格拉斯哥預后評分(GOS評分)之間成正相關關系，可作為預測患者預后情況的輔助指標[6-7]。超高場強MR在顳葉癲癇的診斷和定側方面具有一定的優勢，患者的超高場強MR振波譜指標會出現顯著的異常，而且患側和健側的指標存在著顯著的差異[8]，超高場強MR擴散張量成像對老年腦白質疏松癥等也具有較高的應用價值，隨著患者腦室周圍高信號分型級別的升高，其平均擴散系數(ADC)會逐漸升高，而FA值會逐漸降低，病灶在側腦室前角、后角周圍白質區和半卵圓中心區的ADC值逐漸升高，FA值則逐漸降低，超高場強MR擴散張量成像檢查可輔助臨床對老年腦白質疏松癥進行定性、定量診斷[9]。

超高場強iMRI是一項重要的神經外科手術輔助技術，將超高場強iMRI與磁共振灌注成像、磁共振波譜分析、彌散張量成像、血氧水平依賴成像等多模態影像檢測進行結合，可對大多數神經外科手術的病灶做出明確的診斷，通過術中影像證實靶點均可實現術前計劃，能夠達到提高手術成功率、降低致殘率、減少并發癥的目的[10]。在腦膠質瘤等顱內腫瘤的切除手術中，超高場強iMRI得到了廣泛的應用，不僅能夠實現對腫瘤病灶的準確定位，而且應用MR波譜檢測還能反映腦膠質瘤細胞中乳酸、肌酸、琥珀酸、N-乙酰天門冬氨酸、膽堿復合物、甘氨酸、肌醇等水溶性代謝物的情況，可掌握腫瘤病灶區細胞的生理、病理狀態[11]。在提高診斷定位效果的同時，超高場強iMRI的應用也對神經外科手術的麻醉管理提出了新的要求，超高場強的MR掃描會對患者的術中狀態產生一定的影響，甚至影響到麻醉和手術的開展，有研究結果顯示，在應用超高場強iMRI的手術中，患者在末次掃描結束時和手術結束時的體溫會顯著高于麻醉誘導時的體溫，而且接受3次掃描的患者在上述時點的體溫會顯著高于接受1次或2次掃描的患者[12]。靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉是主要的兩種全麻方法，全憑靜脈麻醉一般是靜脈應用丙泊酚進行麻醉誘導和麻醉維持，有研究結果顯示，在應用超高場強iMRI的經蝶垂體瘤切除術等神經外科手術的麻醉過程中，丙泊酚可導致大腦各腦區功能連接減弱，從而引起患者意識水平的降低，其主要作用靶點可能是扣帶回、島葉以及內側前額葉，在這種情況下給予疼痛刺激雖可恢復部分腦區功能的連結性，但重要腦區的功能連結性仍顯著下降[13]，因此，對于靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉這兩種麻醉方式在應用超高場強iMRI的神經外科手術中的麻醉效果和安全性進行對比具有十分重要的意義。本研究結果顯示，各測量時點的SP、DP、HR、CVP等監測指標的組間差異和組內差異均無顯著性(P>0.05)，說明在應用超高場強iMRI的神經外科手術中，應用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉的安全性均較高，可保持術中患者生命體征的平穩；2組的術中接受超高場強MR掃描的次數和時間、MR質量滿意度、手術時間、術中出血量的差異均無統計學意義(P>0.05)，說明在神經外科手術中應用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉均可達到較好的麻醉效果，兩種方法在保證成像質量的同時不會增加術中應用超高場強MR掃描的次數和時間，對于手術時間和術中出血量等手術指標無顯著的不良影響。

綜上所述，在應用超高場強MR的神經外科手術中應用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉均具有較高的安全性，可達到較好麻醉效果、保證成像質量，兩種方式均不會增加術中應用超高場強MR掃描的次數和時間，對于手術過程無顯著不良影響。

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