伽瑪刀立體定向放射外科治療老年頑固性三叉神經痛臨床分析

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伽瑪刀立體定向放射外科治療老年頑固性三叉神經痛臨床分析

鄭利敏

山東泰安市中心醫院神經外科泰安271000

【摘要】目的探討伽瑪刀立體定向放射外科治療老年頑固性三叉神經痛的臨床應用價值。方法選擇老年頑固性三叉神經痛患者180例，應用1.5T磁共振儀3D-T1序列定位。應用Leksell-G型立體定位框架，靶區中心位于三叉神經根入腦橋段前外側2 mm，中心劑量70-80Gy。于治療前、治療后1月及2月檢測患者血漿P物質水平。結果平均隨訪18.4個月，總有效率88.9%，平均顯效時間49 d。平均三叉神經暴露長度8.3 mm。其中長組治療總有效率為96.7%，明顯高于短組的70.6%(P<0.05)。治療1個月及2個月后患者血漿P物質水平均明顯低于治療前(P<0.05)。治療后2個月較1個月血漿P物質水平明顯降低(P<0.05)。治療后1個月、2個月時，治療有效組患者血漿P物質下降值均高于同期的治療無效組(P<0.05)。結論伽瑪刀治療老年頑固性三叉神經痛具有較好的效果，其療效與患者三叉神經根顯示程度有關，并與患者血漿P物質水平的變化有一定的聯系。

【關鍵詞】伽瑪刀；三叉神經痛；P物質；療效

【中圖分類號】R745.1+1

老年原發性三叉神經痛發病率高，其臨床表現以面部三叉神經支配區反復發作性劇痛為特點，嚴重影響了患者的生活質量。藥物治療、外科手術治療是其最常用的治療方法，但效果均不滿意。伽瑪刀具有組織創傷小、效果顯著等特點，在顱內病變的微創治療中應用較廣泛，且療效可靠[1]。P物質是一種與痛覺有關的神經遞質，可能與原發性三叉神經痛有一定的聯系[2]。本研究中通過伽瑪刀立體定向放射外科治療老年頑固性三叉神經痛，觀察其治療效果，并分析患者血漿P物質水平變化的特點。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-04—2013-05我院神經外科診治的頑固性三叉神經痛患者180例為研究對象，男102例，女78例；年齡62～83 歲，平均67.9歲；病程10個月～12 a，平均6.1 a；其中左側疼痛80例，右側疼痛100例，分布于三叉神經第Ⅱ支支配區70例，第Ⅲ支支配區38例，第Ⅱ、Ⅲ支支配區62例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支或第Ⅰ、Ⅱ支配區10例。

1.2納入及排除標準納入標準：內科保守療效不佳；未經手術治療治療；均行顱腦MR檢查，并除外顱內腫瘤、顱內感染、腦白質脫髓鞘、蛛網膜炎等疾患；符合知情同意原則，經院倫理委員會批準。排除標準：血液系統疾患；嚴重肝功能、腎功能不全；精神病病史及家族史；臨床資料不完整及不能配合研究者。

1.3磁共振掃描及定位磁共振設備選擇GE excit 1.5T超導磁共振儀，頭線圈，先行常規顱腦MRI平掃，掃描序列包括AX T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI及SAG T1WI，層厚5.0 mm，間隔1.5 mm；再行三叉神經3D-T1掃描，掃描參數如下：TR35 ms，TE6 ms，Flip 45°，NEX 1次，層厚1.0 mm，矩陣144×258，視野24 cm× 24 cm，常規加預飽和帶。于后處理工作站處理影像數據，從薄層圖像和重建圖像全面觀察三叉神經形態特點,并測量三叉神經根暴露長度。

1.4治療方法患者取仰臥位，局部麻醉，應用Leksell-G型立體定位框架，框架的基環(Y軸)平行于患者眶外側緣與外耳門中點連線，X軸平行于患者身體正中線，Z軸中心高于患者頭顱。經工作站觀察和處理磁共振圖像數據以制定治療計劃。使靶區中心三叉神經根入腦橋段(REZ)前外側2 mm，采用4 mm 準直器，等中心點2個，中心最大劑量70～80 Gy，控制腦干表面接受劑量<15 Gy。術后常規應用脫水劑及激素預防腦干水腫。

1.5療效觀察評價標準[3]：治愈，患者疼痛癥狀完全消失，不需服用任何止疼藥。顯效，患者疼痛癥狀明顯緩解，達90%以上，無需服藥或僅需偶爾服藥。有效，患者疼痛癥狀緩解50%～90%，需要服用少量藥物。無效，疼痛緩解不明顯，仍需服用藥物。

1.6P物質水平檢測測量儀器選擇FMJ-82型全自動放射免疫伽瑪計數器，分別于治療前、治療后1月及治療后2月取患者頸外靜脈血5 mL，檢測患者血漿P物質水平。

1.7統計學方法統計學軟件選擇SPSS 13.0統計學軟件包，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以率(%)形式表示，采用卡方檢驗，均以P<0.05具有統計學意義。

2結果

2.1治療效果隨訪3.5～37個月，平均18.4個月。本組治愈94例(52.2%)，顯效38例(21.1%)，有效28例(15.6%)，無效20例(11.1%)，總有效率為88.9%。其中16例于術后4 d內癥狀明顯緩解，134例于術后1個月內癥狀明顯緩解，156例于術后3個月內癥狀明顯緩解，顯效時間范圍2 d～8個月，平均49 d。16例患者術后疼痛癥狀復現，經二次手術或三叉神經根微血管減壓術治愈。除6例患者出現面部感覺異常外，未發現其他顱神經損傷并發癥。

2.2不同三叉神經暴露長度患者治療情況比較經測量，180例患者三叉神經暴露長度約5.5～12.5 mm，平均8.3 mm，根據2.3 mm的級差將其分為短、中、長3組。其中，長組(10.2～12.5 mm)治療總有效率為96.7%，明顯高于短組(5.5～7.8 mm)的70.6%，差異均有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1　不同三叉神經暴露長度患者治療效果比較　( n)

注：與短組相比，*P<0.05

2.3伽瑪刀治療前后血漿P物質的比較治療后1個月及治療后2個月患者血漿P物質水平分別為(87±13)ng/L和(74±11)ng/L，均明顯低于治療前的(107±18)ng/L，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后2個月較1個月血漿P物質水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后1個月、2個月時,治療有效組患者血漿P物質水平下降值均高于同期的治療無效組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后1個月、2個月血漿P物質

水平比較　( ± s，ng/L)

表2　2組治療后1個月、2個月血漿P物質

組別治療后1月治療后2月有效組26.5±12.3*34.5±13.5*無效組17.4±10.527.4±11.7

注；與無效組相比，*P<0.05

3討論

原發性三叉神經痛具體發病機制尚不完全明確，目前多認為微血管壓迫可能是其主要原因[4]。臨床上患者多表現為一支或多支三叉神經支配區疼痛，對患者日常生活造成了較大的影響。藥物治療等保守方法效果較差，對于頑固性原發性三叉神經痛，應該采取積極的干預治療。外科手術治療有一定的療效，尤其以三叉神經根微血管減壓術效果最佳，但它們為有創治療，均有一定的風險和禁忌證[5]。

伽瑪刀應用于治療原發性三叉神經痛，有微創、適用范圍廣、安全、有效及具有可重復性的特點，不但可以避免手術治療的創傷和風險，也可以降低長期藥物治療的不良反應[6]。其機理是利用高能的伽瑪射線對三叉神經根入腦橋處進行照射，阻滯其感覺根的傳入功能而取得療效的。此處三叉神經被覆少突膠質細胞，又是髓鞘結構的移行區，對高能的伽瑪射線十分敏感。足夠劑量的伽瑪刀治療后，局部組織中出現炎性細胞浸潤、髓鞘脫失、神經節內細胞數量減少、神經軸索扭曲、部分斷裂[7]。本研究中，經密切隨訪，患者治療總有效率達88.9%，與以往研究類似。除了照射靶點的選擇及治療劑量外，伽瑪刀治療效果還與三叉神經根顯示程度有關。MRI圖像對三叉神經根顯示的清晰程度對于伽瑪刀治療定位十分重要，本研究中，患者三叉神經根暴露長度平均為8.3 mm，長組總有效率為96.7%，明顯高于短組的70.6%，說明三叉神經根暴露長度對患者治療效果有一定的影響。因此，治療前對三叉神經根準確、清晰、全程的顯示十分重要，應該選擇高清晰度的MR儀器及高質量的成像序列。

P物質屬于速激肽的一種，在神經節細胞內合成，并經神經軸突運輸到神經末梢，它通過與速激肽受體的結合而發揮一系列生物作用。研究顯示P物質是一種與痛覺有關的神經遞質，它是周圍神經系統中重要的致痛物質，在痛覺的病理生理過程起重要作用[8]。有學者通過免疫組化研究發現三叉神經半月節及其傳入纖維中有豐富的P物質表達，原發性三叉神經痛患者腦脊液中P物質明顯增高[9]。原發性三叉神經痛患者誘發疼痛時P物質會出現明顯增高，顯著高于正常對照組，提示P物質的異常增高與原發性三叉神經痛可能存在一定的關系。本研究中，與治療前相比，患者治療后1月及治療后2月血漿P物質水平均明顯降低，且治療后2月患者血漿P物質水平較治療后1月也有顯著降低，說明隨著伽瑪刀后治療時間的延長，患者血漿P物質水平均逐漸降低，與以往報道[10]一致，它還指出患者血漿P物質水平的變化與伽瑪刀療效間存在一定的相關性。

綜上所述，伽瑪刀立體定向放射外科治療老年頑固性三叉神經痛具有較好的效果，較手術治療和藥物保守治療有一定的優勢。其治療效果與患者三叉神經根顯示程度有關，并與患者血漿P物質水平的變化有一定聯系。

4參考文獻

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(收稿2014-09-23)