導管記錄表在肺科護理質量持續改進中的應用

王敘嫄 白志賢361000廈門大學附屬第一醫院肺科

導管記錄表在肺科護理質量持續改進中的應用

王敘嫄 白志賢
361000廈門大學附屬第一醫院肺科

隨著醫療技術的發展，導管的應用在肺部疾病臨床中變得越來越廣泛。導管的護理工作與整個病情的恢復又有著緊密的聯系。本文就導管記錄表在呼吸科的應用做一簡單介紹，希望對臨床簡化護理工作有一定的指導意義。

導管；記錄表；護理

我科自2011年2月開展優質護理病房以來，為還時間于護士，還護士于患者，減少護士的書寫時間，體現?？谱o理特點，我科針對有各種導管的住院患者，設計了《特殊導管記錄表》和《中心靜脈導管記錄表》。經臨床實踐證明，應用《特殊導管記錄表》對胸腔/腹腔/心包閉式引流術后患者全程監控，用《中心靜脈導管記錄表》對留置中心靜脈導管的術后患者全程監控，優于應用傳統的一般護理記錄單，實現持續質量改進，取得良好效果，現報告如下。

設計與方法

設計原則：在不違反衛計委和《福建省病歷書寫規范》原則框架的基礎上，根據肺科疾病特點設計護理記錄表。

《特殊導管記錄表》的格式、內容及記錄方法，見表1。

《中心靜脈導管記錄表》格式、內容及記錄方法，見表2。

表的應用方法：①全表用藍黑色鋼筆書寫，并用數據和“√”符號表示。②每班評估導管使用情況和穿刺部位情況并記錄。③導管護理記錄表使用與體溫單、醫囑單緊密聯系，保持一致。何時導管置管、注藥、夾管、負壓吸引、拔除，在這2種導管護理記錄表上應有相應的時間和記錄。④要求記錄24 h引流量，由大夜班總結24 h胸水量，并在早晨8∶00記錄。

導管護理記錄表的使用情況

2011年2月-2014年8月導管護理記錄表用于我科3個優質護理模式病區共812例胸腔/腹腔/心包閉式引流術后的患者和120例中心靜脈置管患者，這些患者住院過程均采用這2種表格作為病情觀察和交班記錄。

優點

《特殊導管記錄表》和《中心靜脈導管記錄表》簡單實用，減少了護理書寫的難度，減輕了工作量，提高了工作效率。

省時省力：《特殊導管記錄表》和《中心靜脈導管記錄表》結果是采用數據和符號“√”表示，可在床邊完成記錄，填寫一份表格只需花費0.5～1min。經統計每例患者護理紀錄可節約10 min，全年全科累計節約489 h，病歷紙張全年可節約共5 240張。

表1 特殊導管記錄

表2 中心靜脈導管記錄

體現?？谱o理特點：將重點項目放于其中，內容醒目，提醒護士及時觀察并便于交班。表格設置的項目能引導護士按表格設計的重點觀察，可避免輪轉護士、進修及實習護士由于缺乏專科護理工作經驗導致護理觀察缺漏，促進護士對?？谱o理知識的掌握[1]。

增加護理信息收集：有利于對病情的客觀描述，便于管理者質量評估。加強各班護士職責，杜絕由于觀察不到位，個人疏忽引起的護理差錯。

書寫內容真實：不容易出現醫護記錄不吻合的現象，護理紀錄由具有護理資格者親筆描述，簽全名，責任到人，存入病歷檔案可作為法律依據[2]。

體會

《特殊導管記錄表》和《中心靜脈導管記錄表》設計是科學的，經過臨床應用，切實可行，符合病歷書寫規范和質量標準。護士從繁重的書寫任務中解脫出來，以便有更多時間照顧患者，有更多時間做好心理護理和健康教育工作、為患者解決實際問題，表格的應用方便臨床醫師、護士及時了解患者導管變化，有效地評估管道情況，用量化數據分析結果，充分體現了護理質量的動態優化和持續改進[3]，提高了護理環節質量和終末質控質量，符合當前護理改革需要，值得推廣。

[1] 薛均.表格式一般患者護理記錄單的設計與臨床應用[J].中華現代護理雜志,2010,16 （1）：2428-2430.

[2] 郭小紅.優化的護理記錄單設計和記錄法探討[J].實用護理雜志,2002,18（2）：28.

[3] 朱貽芬.呼吸內科危重病人特殊管道觀察表格的設計與應用[J].護理實踐與研究, 2010,7（3）：9-10.

App lication of catheter record in the continuous im provem ent of nursing quality in the lung departm ent

Wang Xuyuan,BaiZhixian
DepartmentofLung Disease,the FirstAffiliated HospitalofXiamen University 361000

With the developmentofmedical technology,the application of catheter in pulmonary disease becomesmore andmore extensive,and the nursing of the catheter has a close relationship with the recovery of the whole disease.In this paper,the application of catheter recording in department of respiration is briefly introduced,and in the hoped to have some guidance for clinicalnursingwork.

Catheter；Record table；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.77