結核性腹膜炎的CT表現及診斷探討

胡禮沖 張娜 胡珊610016四川省成都市公共衛生臨床醫療中心

結核性腹膜炎的CT表現及診斷探討

胡禮沖 張娜 胡珊
610016四川省成都市公共衛生臨床醫療中心

目的：探討結核性腹膜炎的多排CT掃描特點、其CT診斷及鑒別診斷方法。方法：收治結核性腹膜炎患者76例，回顧性分析其CT表現。結果：①壁層腹膜增厚34例，24例增強掃描有強化；②腹水41例，少量18例，中量16例，大量7例；③腸系膜改變38例，CT表現為系膜不規則增厚；④大網膜改變14例，CT主要表現為大網膜呈餅狀增厚；⑤腹腔淋巴結腫大33例；⑥合并腸梗阻12例，腸穿孔6例。結論：結核性腹膜炎的主要CT表現為腹膜增厚、腹水、腹腔淋巴結腫大及腸系膜改變，CT掃描有助于診斷及鑒別診斷。

結核性腹膜炎；腹水；CT增強掃描

結核性腹膜炎屬于肺外結核，發病率占結核病的5％[1]，其感染途徑以腹腔臟器和腹腔淋巴結的結核灶直接蔓延為主[2]，如不伴有典型征象，臨床診斷比較困難[3]。2010年1月-2014年10月收治結核性腹膜炎患者76例，本文對其CT表現及特征性表現進行分析，探討其CT診斷及鑒別診斷方法，報告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年10月收治結核性腹膜炎病例76例，男41例，女35例，年齡10～78歲，平均36.5歲，10～20歲25例，21～40歲30例，≥41歲21例。病程1個月～4年。以腹痛、腹脹、腹瀉來院就診44例，伴有低熱、盜汗27例，觸診腹部可觸及明顯包塊15例，叩診可及移動性濁音23例。實驗室檢查：血沉增高29例，結核菌素試驗陽性58例，超敏C反應蛋白增高21例。有38例經正規抗結核治療好轉而得到明確診斷，腹水檢查22例，經手術及病理證實16例。

檢查方法：應用美國GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT機，層厚10mm，層距10mm掃描。68例行平掃及增強CT掃描，經肘靜脈內團注對比劑碘佛醇注射液80～100mL。另8例僅做CT平掃。

結果

結核性腹膜炎的CT表現：①壁層腹膜增厚：76例結核性腹膜炎中，34例表現為壁層腹膜增厚，其中25例壁層腹膜表現為均勻增厚，9例表現為輕度不均勻增厚；24例在增強掃描后壁層腹膜強化，10例未見明顯強化（圖1）。②腹水：本組病例中有41例出現腹水，CT表現為腹腔間隙內出現局限性液體，其中9例表現為包裹積液，包膜厚薄不一（圖2）。③腸系膜改變：38例表現為腸系膜增厚，平掃表現為不均勻的軟組織密度，增強掃描后呈不均勻輕度強化，可見腸系膜血管被包繞其中（圖3）。④大網膜改變：14例表現為餅狀增厚、片狀或“污點”狀改變；平掃密度不均勻，增強掃描后呈不均勻強化，其中4例夾雜大小不等的低密度影，呈“污點”狀改變（圖 4）。⑤腹腔淋巴結腫大：33例伴有腹腔淋巴結腫大，其中28例腸系膜淋巴結腫大，5例后腹膜腔淋巴結腫大，25例增強掃描表現為環狀強化影，另8例未出現明顯強化（圖5）。⑥合并腸穿孔：手術見十二指腸屈氏韌帶附近穿孔1例，回盲部3例，空腸1例。1例因腹膜水腫顯著，腹腔呈“冰凍腹”，完全包裹肝臟、胃、腸等腹腔臟器，無法顯露胃腸，未見確切腸穿孔處，行小腸造瘺、大網膜活檢、腹腔引流術治愈。⑦合并腸梗阻：本組病例中有12例合并腸梗阻，其中，粘連性腸梗阻9例，腸管狹窄所致3例。⑧伴其他器官結核：伴肺結核31例，結核性胸膜炎12例，回盲部腸結核3例，脊柱結核9例，腎結核2例，腎上腺結核1例，脾結核1例。

CT檢查結果：76例中，CT診斷正確68例；因征象較少、不典型，僅作征象描寫未作診斷8例。

討論

腹膜增厚的CT表現形式與病理：本組病例中有34例表現為壁層腹膜增厚，24例在增強掃描后強化，CT表現主要為腹膜上大小不一的結節或呈“餅狀”，增強掃描可明顯強化，說明增厚的壁層腹膜有較豐富的血供，這一點對結核性腹膜炎的診斷有一定的特征性，壁層腹膜增厚伴強化但表面較光滑者為結核性腹膜炎的重要CT征象。

圖1 腹膜呈光滑條樣增厚，強化明顯

圖2 盆腔局限性包裹積液，包膜厚薄不一，增強掃描囊壁強化

圖3 腸系膜成團狀、結節狀、片狀增厚，增強掃描不均勻輕度強化

圖4 大網膜呈餅狀、結節狀增厚及“污點”狀改變，增強呈不均勻強化

圖5 腸系膜及后腹膜淋巴結腫大，增強掃描見環狀強化影

結核性腹膜炎腹水的CT的表現與病理：本組病例中41例出現腹水，CT表現為腹腔間隙內出現局限性液體，其中9例表現為包裹積液，本組病例以少量腹水為多，受容積效應干擾，CT測量值變化較大，故本組病例未進行腹水CT值分析。有文獻指出不能根據腹水的密度去判別其性質，低密度腹水，不一定是結核性腹膜炎的早期表現[4-6]，腹腔鏡及病理上看到明顯的干酪壞死結節，同時看到的腹水并不是高密度腹水。

本組病例合并腸梗阻12例、腸穿孔5例。腹水吸收后，不同程度纖維組織增生，腹膜增厚，腹腔內器官及大網膜、腸系膜、腸管之間相互粘連而致粘連性腸梗阻產生；腹腔內器官及大網膜、腸系膜、腸管之間相互粘連后形成許多小房，小房內充滿渾濁膿性滲出物，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形成結核性膿腫，小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破，形成瘺管、腸穿孔。

結核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷：以下征象支持結核性腹膜炎的診斷：①壁層腹膜均勻性增厚可強化；②腹水；③腸系膜、大網膜改變及環狀增強的腫大淋巴結；④好發于20～40歲；⑤伴其他臟器結核；⑥合并腸梗阻或腸穿孔。結合臨床病史，如紅細胞沉降率增高、結核菌素試驗陽性，可診斷為結核性腹膜炎。鑒別診斷：鑒別診斷主要與癌性腹膜炎鑒別，有文獻指出鑒別結核性腹膜炎和腹膜癌最有價值的是要觀察壁層腹膜，輕度平滑的增厚提示結核性腹膜炎，結節狀或不規則狀增厚要考慮腹膜癌。本組有8例因征象較少、不典型，僅作征象描寫未作診斷。分析原因：放射醫師經驗不足，臨床醫生病史提供不全，看到征象而未能下診斷。增強CT掃描有助于上述征象的顯示，提高診斷的正確率，并有助于與惡性病變的鑒別。

[1]方偉軍,劉慶余,張穎,等.結核性腹膜炎CT表現及病理對照研究[J].影像診斷與介入放射學,2012,21（2）：103-106.

[2] 王宏,劉文曲.結核性腹膜炎并腸梗阻診治體會[J].腹部外科,2004,17（1）：48-49.

[3] 盧春燕,閔鵬秋,楊志剛,等.結核性腹膜炎的螺旋CT特征探討[J].放射學實踐,2004, 19（5）：344-347.

[4] 薛雁山,紀智.結核性腹膜炎的CT表現[J].中華放射學雜志,2000,34（5）：349-350.

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圖1 胸部巨大孤立性纖維瘤，有包膜。密度不均勻，內見斑點狀鈣化

參考文獻

[1] PerrotM,Fischer S,Bründler MA,et al.Solitary fibrous tumorsof the pleura[J].Ann Thorac Surg,2002,74（1）：285-293.

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[3] 李新春,錢元新,曾慶思,等.胸膜孤立性纖維瘤的影像學表現及誤診原因分析[J].中國醫學影像技術,2009,25（2）：254-256.

Investigation of the CT manifestations and diagnosis of tuberculosis peritonitis

Hu Lichong,Zhang Na,Hu Shan
The Public Health ClinicalMedicalCenterofChengdu City,Sichuan Province610016

Objective：To investigate themulti row CT scan features of tuberculous peritonitis,to investigate the CT diagnosis and differential diagnosis.Methods：76 patients with tuberculous peritonitis were selected.The CT performance was analyzed retrospectively.Results：①34 cases had peritonealwall thickening,24 cases had enhancement in enhanced scan.②41 cases had ascites,18 caseswere small volume,16 casesweremedium volume,7 caseswere large volum.③38 cases hadmesenteric changes, CTmanifestation wasmesangial thickening.④14 cases had omental change,CTmanifestation was pie thickening of omentum majus.⑤33 caseshad abdominal lymph nodes.⑥12 caseshad intestinalobstruction,6 caseshad intestinalperforation.Conclusion：Themain CTmanifestations of tuberculosis peritonitiswere peritoneal thickening,ascites,abdominal lymph nodes andmesenteric changes.The CT scanwashelpful in diagnosisand differentialdiagnosis.

Tuberculosis peritonitis；Ascites；CT contrastenhanced scan

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.59