溫江區 創新構建第三方監督機制

社會監督員在醫保服務大廳進行監督

社會監督員巡查定點醫療機構

核實登記住院參保人員

近年來，成都市溫江區為了進一步提高醫療保險基金使用的透明度，確保基金使用的安全性和有效性，避免“既當裁判員又當運動員”的不合理做法，倡導“參保群眾既是基金的擁有者，又是基金的監督者”的觀念，充分發揮第三方的力量，邀請社會公眾積極參與到醫保基金監管這項工作中來。

先行先試，率先啟動

溫江區先行先試，于2013年在全市率先啟動第三方參與醫保基金監管工作，通過報紙等媒體面向全區發布招聘公告，明確招聘條件和流程，經過初審、復審、面試等環節，聘請了13 名社會監督員。這些社會監督員分別來自人大代表、政協委員、區內各企業、事業單位，主要針對轄區內定點醫療保險經辦機構進行監督，并在全區各定點醫療機構和定點藥店設立監督舉報箱、醫保宣傳欄，組織工作人員到鎮（街）和定點醫療機構進行政策培訓，對違約違規違法行為的處罰方式進行宣傳，在全社會形成“維護基金安全，人人有責”的社會氛圍。社會監督運行一年多來，有效地規范了醫療服務行為，更好地保障了參保人員的權益。

方式多樣，強化監管

現場巡查。2014年以來，通過按季檢查和專項檢查相結合的方式，溫江區共組織15 批次社會監督員對轄區內33 家定點醫療機構進行不定期檢查，共計50 余人次進行現場巡查。主要監管住院病人的身份證、醫保卡、床頭卡和病歷記載是否一致及在床率等內容，確保病人住院的真實性。

定期回訪。溫江區充分發揮鎮（街）勞動就業社會保障服務中心基層服務工作人員的作用，要求每月對所轄區域內的住院病人進行抽樣回訪，對病人住院時間、醫院名稱、病種和費用、身份證號等信息進行核實并登記，確保參保人員就醫的真實性。

多方參與。中國人壽保險公司抽派專人參加定期巡查，進一步壯大了社會監督員隊伍，形成“多方參與、多方監督”的格局。

定期會議制度。溫江區定期組織人大代表、社會監督員、醫保工作人員進行座談，聽取工作開展情況，及時梳理巡查過程中發現的問題，并提出整改意見和下一步工作重點，為社會監督工作常態化的有效運行，提供了有力保障。同時，區人大專題調研區醫保局工作并專門針對醫療保險基金監管提出工作建議，形成了多方參與的良好局面。

有效監管，成效明顯

一年來，通過醫療保險社會監督員制度的構建和運行，有效監管了醫保基金的運行，進一步健全了醫療服務體系，規范了醫保定點醫療機構的醫療行為，形成了“人人都是監督員”的社會氛圍。

定點醫療機構的醫療行為更加規范。定點醫療機構在病人辦理入院手續時，嚴格核實持卡人醫療卡和身份證信息的一致性，并明確告知參保人員持卡就醫時享受的醫療保險相關待遇。截至目前，全區未發生惡意使用社會保障卡住院報銷的現象。

與群眾的溝通和宣傳更加直接。社會監督員作為一名普通的參保人員，通過巡查，增進對醫保各項政策、業務、流程的了解，并積極向周圍的人群宣傳醫保政策，同時及時了解群眾的訴求，對醫療服務機構存在的問題及時反饋，在一定程度上達到了溝通和宣傳的效果。

群眾監管意識的不斷增強。在日常監督管過程中，群眾通過舉報、投訴箱等積極反映定點醫療機構和藥店存在的問題。區醫保局針對問題，成立專項檢查工作組，對發現的部分定點醫療機構存在的違規操作行為堅決查處，根據情節給予停止醫務人員醫療保險實時結算資格、終止醫療機構定點協議等處理。2014年，全區暫停5家定點醫療機構的住院費用撥付，終止了4家醫療機構的服務協議，有效提高了監管效果。