不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的臨床對(duì)比

不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的臨床對(duì)比

邵鴻飛楊維明1曹英肖馬增路栗振中

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院， 河北邢臺(tái)054000)

摘要〔〕目的探討老年高血壓腦出血患者手術(shù)治療方式的選擇。方法收集該院自 2012年11月至 2013年11月120例經(jīng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組，小骨窗顯微血腫清除術(shù)組以及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)組。分別觀察和對(duì)比三組患者術(shù)后近期功能恢復(fù)，住院期間的并發(fā)癥及病死率以及遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況。結(jié)果小骨窗顯微血腫清除術(shù)組以及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)組的患者近期及遠(yuǎn)期手術(shù)優(yōu)良率高于大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組患者；大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他兩組。結(jié)論小骨窗顯微血腫清除術(shù)以及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)有助于幫助高血壓腦出血患者腦功能恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，根據(jù)患者的情況綜合考慮，選擇最合理的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞〔〕腦出血；高血壓；手術(shù)方式

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R651.156〔

基金項(xiàng)目：邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2014zz028-6)

1河北省民政總醫(yī)院

第一作者：邵鴻飛(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的神經(jīng)外科治療和顱腦損傷治療研究。

發(fā)病早期通過(guò)手術(shù)迅速清除血腫，是治療高血壓腦出血的有效手段。目前常用的手術(shù)方式包括大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)以及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)等多種方式〔1～4〕。但目前關(guān)于這幾種手術(shù)方式的選擇還存在較大爭(zhēng)議。對(duì)于幾種手術(shù)方式術(shù)后患者預(yù)后評(píng)估的研究較少。本研究擬分析不同治療方法的術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者預(yù)后的差異，從而為高血壓腦出血患者的治療提供臨床依據(jù)。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象選擇我院神經(jīng)外科2012年11月至2013年11月高血壓腦出血患者120例。分別采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)以及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)三種不同術(shù)式進(jìn)行治療?；颊呔诎l(fā)病6 h內(nèi)行手術(shù)治療。出血量30～50 ml 64例，50～90 ml 32例,>90 ml 24例。通過(guò)CT確定出血位置:基底節(jié)區(qū)、皮層下、小腦半球出血及丘腦出血破入腦室者分別為52、34、22和12例。三組患者性別、平均年齡、出血時(shí)間、出血量、出血部位等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。家屬或本人簽知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。全部患者均符合《全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)(1995) 》。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者既往均有高血壓病史，病程5～25年；(2)根據(jù)多田公式計(jì)算出血量大于30 ml；(3)手術(shù)前行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GOS)≥6 分；(4)患者為首次發(fā)生高血壓腦出血，發(fā)病時(shí)間≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)可能為腦動(dòng)脈瘤，可能為血管畸形等病因引起的腦出血；(2)腦干出血；(3)創(chuàng)傷性血腫；(4)嚴(yán)重腦疝或伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全的危重患者，嚴(yán)重感染患者；(5)出、凝血指標(biāo)異?；蚧加醒杭膊?，口服抗凝藥物患者；(6)GCS 評(píng)分≤3 分。

1.2手術(shù)方法

1.2.1大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組在氣管插管下行全麻成功后，以頭部CT確定血腫標(biāo)記點(diǎn)為中心選擇手術(shù)切口。皮膚切口呈馬蹄形，長(zhǎng)約10～15 cm，取出骨瓣開(kāi)顱，通過(guò)咬除顳骨鱗部達(dá)中顱窩底充分外減壓，硬腦膜以切開(kāi)放射狀，用腦穿針穿刺血腫應(yīng)避免損傷皮層血管，在血管稀疏的非重要功能區(qū)進(jìn)針，抽出血腫液態(tài)部分，抽吸過(guò)程應(yīng)緩慢進(jìn)行，待止血后生理鹽水沖洗，術(shù)畢血腫腔內(nèi)置引流管。

組別年齡(歲)性別(男/女)出血量(ml)GOS評(píng)分(分)大骨瓣組52.5±2.626/1450.4±9.48.9±1.4小骨窗組53.6±3.125/1548.6±9.39.2±1.2鉆孔組55.1±4.625/1545.3±9.69.5±1.5

1.2.2小骨窗顯微血腫清除術(shù)組術(shù)前頭顱CT定位，行頭皮直切口，避開(kāi)Wernicke區(qū)等重要功能區(qū)，長(zhǎng)約3～5 cm，在頭皮切口下方開(kāi)一直徑2.5 cm顱骨窗，逐步切開(kāi)硬腦膜，避開(kāi)腦功能區(qū)及血管行血腫穿刺，順著穿刺的方向分離腦實(shí)質(zhì)達(dá)血腫腔，清除血腫應(yīng)在顯微鏡放大影像直視下進(jìn)行。清除血腫后仔細(xì)觀察，確定無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)可放置引流管常規(guī)縫合硬腦膜。

1.2.3鉆孔血腫抽吸引流術(shù)組術(shù)前行頭部CT定位標(biāo)記血腫穿刺體表位置，原則為避開(kāi)重要功能區(qū)及重要神經(jīng)、血管行走區(qū)域。顱骨鉆孔部位選擇還需正對(duì)血腫中心區(qū)，選取硬通道顱內(nèi)血腫穿刺針穿刺血腫，吸除2/3量血腫后，注意保留管道作為引流用，術(shù)后給予尿激酶2萬(wàn)～4萬(wàn)U混合0.9%生理鹽水5 ml，經(jīng)保留管注入血腫腔，留置2 h后放出，每天應(yīng)用2次，同時(shí)注意動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，以便及時(shí)了解引流管位置與血腫量的變化，保留管拔出應(yīng)在血腫已清除80%以上或殘存血量不超過(guò)10 ml時(shí)操作。

術(shù)后所有患者予吸氧、脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，預(yù)防感染和消化道出血。必要的康復(fù)物理治療在發(fā)病后2～5 w、血壓控制穩(wěn)定后開(kāi)始。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)在術(shù)后2 w采用GOS量表進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)(5分):恢復(fù)良好，無(wú)神經(jīng)功能障礙，基本恢復(fù)正常生活；良(4分):中度病殘，患者可獨(dú)立生活及自理，但出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能障礙；中(3分):重度病殘，生活不能自理，需要他人幫助，但患者意識(shí)清楚；差(2分):持續(xù)植物生存狀態(tài)，患者僅存在自主呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛、自發(fā)睜眼、吞咽食物及肢體反射性反應(yīng)，無(wú)有意義的反應(yīng)；死亡：1分。同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后再出血率情況。術(shù)后3個(gè)月使用Barthel 指數(shù)表評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期日常生活能力恢復(fù)情況。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后2 w GOS量表評(píng)分比較小骨窗顯微血腫清除術(shù)組及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)組患者近期優(yōu)良率高于大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2三組術(shù)后并發(fā)癥情況大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組患者發(fā)生肺部感染、應(yīng)激性潰瘍及腎衰的發(fā)生率高于小骨窗顯微血腫清除術(shù)組及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3三組患者術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分比較小骨窗顯微血腫清除術(shù)組及鉆孔血腫抽吸引流術(shù)組患者遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率高于大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2三組患者術(shù)后2 w GOS評(píng)分比較(%,n=40)

組別優(yōu)良中差死亡大骨瓣組20.224.545.35.74.3小骨窗組47.331.716.72.61.7鉆孔組48.632.215.32.11.8

表3三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%,n=40)

組別術(shù)后再出血肺部感染應(yīng)激性潰瘍腎衰竭大骨瓣組4.223.329.418.1小骨窗組4.614.323.710.3鉆孔組5.112.624.211.6

表4三組患者術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分比較(%,n=40)

組別優(yōu)良中差大骨瓣組32.121.637.78.6小骨窗組42.732.117.37.9鉆孔組41.130.222.66.1

3討論

高血壓腦出血是由多危險(xiǎn)因素引起的疾病，病死率和致殘率都很高，尤其對(duì)于老年患者是比較棘手的問(wèn)題。高血壓腦出血后一般迅速形成血腫，在顱內(nèi)形成占位，產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，不僅對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫性影響，還常常阻斷腦部血液循環(huán)甚至引起腦疝。長(zhǎng)時(shí)間的腦血管供血不足導(dǎo)致部分腦組織出現(xiàn)水腫凝固性壞死。在出血凝固后會(huì)激發(fā)性引起激肽、組胺等血管活性因子的分泌。這一系列的病理生理學(xué)變化導(dǎo)致高血壓腦出血保守治療效果欠佳。手術(shù)治療往往是較為有效的治療手段，通過(guò)及時(shí)清除血腫，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，尤其是在6 h內(nèi)早期手術(shù)清除血腫，可以大大改善腦組織的可逆損傷，保護(hù)和改善血腫周?chē)X組織的神經(jīng)功能，有效降低致殘率和致死率〔3～8〕。目前臨床如何選擇手術(shù)方式顯得尤為重要〔4～9〕。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行綜合評(píng)估：血腫大小、年齡、全身狀況以及有無(wú)并發(fā)癥等。繼而合理選擇手術(shù)方式，才能達(dá)到提高臨床療效，改善預(yù)后的目的。

神經(jīng)外科對(duì)于高血壓腦出血傳統(tǒng)常規(guī)的治療方法是大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。此手術(shù)方法一般在暴露病灶直視下操作，視野清晰，方便準(zhǔn)確地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，因此清除血腫較為徹底，可以迅速降低顱內(nèi)壓，對(duì)患者手術(shù)恢復(fù)期相對(duì)安全〔10～14〕。同時(shí)由于該術(shù)式對(duì)手術(shù)器械要求不高，在廣大的基層醫(yī)院開(kāi)展較為方便。缺點(diǎn)是該醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因失血多術(shù)中常常需要輸血。同時(shí)全手術(shù)所要求的全身麻醉對(duì)心肺功能等患者全身影響較大。切除大骨瓣的操作過(guò)程中可能損傷血腫內(nèi)尚存功能的腦組織及血腫周?chē)５哪X組織，術(shù)后發(fā)生腦水腫的概率較高，而顱骨的缺損導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，小骨窗顯微手術(shù)逐漸顯示出其優(yōu)越性。其手術(shù)方式簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，故又稱(chēng)鎖孔手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，甚至可以在局麻下進(jìn)行，腦內(nèi)血腫的清除可以在最短的時(shí)間完成，及時(shí)有效地解除了對(duì)腦組織的占位壓迫作用，還可以阻斷出血后伴隨發(fā)生的一系列病理反應(yīng)〔13～17〕。尤其適用于皮層或殼核部位的患者。該手術(shù)還可以利用腦部的自然解剖間隙，根據(jù)患者不同的血腫大小、部位及骨性標(biāo)志，開(kāi)展個(gè)體化的手術(shù)入路。由于是微創(chuàng)手術(shù)和顯微鏡角度的靈活調(diào)整，減少了患者體位變化和腦組織的牽拉，在徹底清除血腫及止血的同時(shí)，還可以最大程度減少對(duì)大腦皮層的破壞，顯示出顯微手術(shù)技術(shù)的優(yōu)越性。鉆孔引流因其切口小、骨窗小、腦牽拉輕微、腦損傷少，也可以達(dá)到微創(chuàng)的目的，但小骨窗顯微血腫清除術(shù)可在直視下止血、減壓效果更佳。在本研究中，小骨窗顯微血腫清除術(shù)組患者的近期和遠(yuǎn)期手術(shù)療效的優(yōu)良率都比較理想，并發(fā)癥也相對(duì)較少，是較為理想的手術(shù)方案。但是由于該術(shù)式需要術(shù)者具備一定的顯微外科技術(shù)，同時(shí)配備顯微外科器械，在一定程度上限制了推廣發(fā)展。同時(shí)由于該術(shù)式是微創(chuàng)手術(shù)，在減壓效果上有時(shí)較大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)還有一定的差距，不適合腦水腫明顯、清除血腫后腦壓仍較高者。

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)是利用立體定向技術(shù)，將穿刺針精確置于血腫腔內(nèi)吸除血腫。該手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小、損傷小，降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。定位相對(duì)準(zhǔn)確，對(duì)于常規(guī)開(kāi)顱術(shù)難以清除的腦內(nèi)深部血腫，也可達(dá)到出血部位全方位清除血腫，操作簡(jiǎn)單易于掌握。其對(duì)全身情況差、難以耐受手術(shù)和麻醉高齡及有多種基礎(chǔ)疾病的患者，另外對(duì)部分出血量不大意識(shí)清醒的癱瘓患者，也可明顯改善神經(jīng)功能障礙〔18～22〕。易于控制血腫的排出速度和排出量，可以避免因血腫過(guò)快排空而引起的再出血。同時(shí)其對(duì)設(shè)備要求不高，適合在基層醫(yī)院推廣。在本研究中就顯示出其術(shù)式的優(yōu)越性。但在研究過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)其具有一些缺點(diǎn)。如操作不當(dāng)容易損傷硬腦膜及皮質(zhì)血管造成硬膜外、下血腫。該手術(shù)一般需留置引流管，多次注入纖溶藥物和液化排出血腫，增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)其有時(shí)不能徹底全面地發(fā)現(xiàn)出血并及時(shí)止血，存在發(fā)生再出血的可能，因而對(duì)出血量大、病情進(jìn)行性加重者不宜采用。

綜上所述，小骨窗顯微血腫清除術(shù)和鉆孔血腫抽吸引流術(shù)具有良好的臨床治療效果，顯示出其安全可靠，簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，可更顯著地改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，在臨床上具有較高的推廣價(jià)值。但要嚴(yán)格控制高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者的綜合情況，選擇最合理的手術(shù)方式。

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〔2013-12-17修回〕

(編輯袁左鳴)