PKP與PVP聯(lián)合維生素D3、鈣劑治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折療效對比

PKP與PVP聯(lián)合維生素D3、鈣劑治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折療效對比

孫宏崗周瑜博1

(阿克蘇市中醫(yī)醫(yī)院， 新疆阿克蘇830000)

摘要〔〕目的比較椎體后凸成形術(shù)(PKP)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)聯(lián)合維生素D3(VD3)、鈣劑(Ca)治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折的療效。 方法將176例新發(fā)的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者隨機分為兩組，PKP組82例，采用PKP治療，PVP+VC+Ca組94例，采用PVP聯(lián)合服用VD3和Ca治療，對比觀察兩組的視覺模擬評分(VAS)評分、療效、受壓錐體后凸畸形角度(Cobb角)和后凸畸形矯正率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果PKP組的治愈率(84.15%)高于PVP+VC+Ca組(80.85%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組組內(nèi)各個時間點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； 兩組術(shù)后Cobb角均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，PKP組術(shù)后顯著低于PVP+VC+Ca組，后凸畸形矯正率顯著高于PVP+VC+Ca組(P<0.05)；PKP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.66%)顯著低于PVP+VC+Ca組(11.70%)(P<0.05)。結(jié)論使用PVP聯(lián)合VD3、Ca和PKP兩種方法治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折均安全有效，但PKP組在并發(fā)癥和后凸畸形矯正率方面更有優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)皮椎體成形術(shù);椎體后凸成形術(shù)；胸腰椎壓縮性骨折

中圖分類號〔〕R68〔

通訊作者：周瑜博(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

1新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科

第一作者：孫宏崗(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

老年人因骨質(zhì)疏松造成的胸腰椎骨折十分常見〔1〕。傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險較大。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)已成為相對成熟的微創(chuàng)治療技術(shù)，已廣為臨床所應(yīng)用〔2,3〕。本文旨在比較PKP和PVP聯(lián)合服用維生素D3(VD3)和鈣劑(Ca)治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折的療效。

1資料與方法

1.1一般資料本院骨科2010年1月至2013年4月收治的176例新發(fā)的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者。均確診骨質(zhì)疏松，骨密度值小于-2.5。患者因外傷或跌倒，癥狀表現(xiàn)為腰背部疼痛、坐立或行走時加重，平臥時緩解，查體時椎體出現(xiàn)叩擊痛，有些患者會出現(xiàn)脊柱后凸畸形。其中，經(jīng)PKP治療患者(PKP組)82例，男35例，女47例，年齡60～85〔平均(69.2±12.6)〕歲，病程1 d～5個月，平均(7.2±3.8)w，骨質(zhì)疏松分級一級26例，二級28例，三級28例；經(jīng)PVP聯(lián)合VD3、Ca治療患者(PVP+VD3+Ca組)94例，男38例，女46例，年齡61～88〔平均(68.2±13.5)〕歲，病程3 d～5個月，平均(7.3±3.7)w，骨質(zhì)疏松分級一級30例，二級32例，三級32例。兩組年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4,5〕：(1)有明確的外傷史或誘因。(2)體格檢查時脊柱有明顯的局部壓痛、叩擊痛,翻身、起床、站立、行走時疼痛加重。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述骨質(zhì)疏松性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)病史在2 w之內(nèi)，性別不限，年齡≥60歲。(3)患者無脊髓、神經(jīng)受壓癥狀，磁共振成像(MRI)示新鮮骨折(即骨髓水腫)，CT示椎體后緣無骨折、無椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心肺疾患、高血壓、凝血功能障礙等不能耐受手法、手術(shù)的疾病。(2)由于感染、腫瘤、結(jié)核等引起的病理性壓縮骨折。

1.3治療方法所有患者均采用2%利多卡因注射液和羅哌卡因注射液行局部浸潤麻醉或全身麻醉,取俯臥位,墊高胸腰部，懸空腹部，常規(guī)檢測患者生命體征。

PVP+VD3+Ca組患者胸椎穿刺途徑采用肋骨頭經(jīng)椎弓根途徑，腰椎則采用經(jīng)椎弓根途徑。主要操作過程：調(diào)整C臂X線機定位受壓縮椎體，在C臂機透視下穿刺，穿刺點在位于棘突旁2 ～ 3 cm處，正位在下兩側(cè)椎弓根與棘突的間距相同，以1%利多卡因行病椎椎弓根進(jìn)針點局部浸潤麻醉至骨膜，穿刺點位于椎弓根影的外上緣,一般采用左側(cè)10點鐘，右側(cè)2點鐘位置。穿刺針經(jīng)皮進(jìn)入椎體前1/3或中1/3處，透視確認(rèn)穿刺針由椎弓根進(jìn)入椎體在位后，調(diào)制骨水泥，將骨水泥通過導(dǎo)針系統(tǒng)注入，至骨水泥在椎體內(nèi)彌散狀態(tài)滿意或骨水泥已擴散至椎體后緣，注射時有明顯阻力感時則停止注射，一般注射量為4～6 ml，待骨水泥稍凝固后緩慢拔出注射針管。整個手術(shù)過程均在C臂透視機透視下進(jìn)行，注入過程中密切觀察骨水泥是否外滲，如果一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲或壓力明顯增高的情況，應(yīng)立即停止注射。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腰椎X線及腰椎CT檢查，確定椎體塌陷程度，神經(jīng)根壓迫癥狀及椎體后壁完整程度，術(shù)中及術(shù)后需反復(fù)詢問患者有無不適癥狀，患者術(shù)后返回病房后平臥4 h，觀察血壓、心率等各項生命體征。術(shù)后第1天開始口服VD3、Ca，服藥療程為6個月〔6,7〕。

PKP組大部分病例均采取常規(guī)的單側(cè)椎弓根穿刺入路，上胸椎病例則采取椎弓根外側(cè)入路，以便使穿刺針到達(dá)椎體中央或?qū)?cè)。因穿刺針需一定外展角度，故于標(biāo)記點外側(cè)開約0.5 cm大小切口。穿刺過程均在C型臂透視下進(jìn)行，正位透視確定穿刺針尖端是否在椎弓根內(nèi)側(cè)壁外緣，以免偏內(nèi)椎弓根內(nèi)壁被穿破導(dǎo)致神經(jīng)損傷；側(cè)位透視調(diào)整穿刺針頭尾角度，以使穿刺針到達(dá)椎體內(nèi)。側(cè)位透視見穿刺針位置滿意后拔出針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺套筒后沿導(dǎo)絲置入工作套管達(dá)椎體后緣。用手鉆在透視下小心的鉆到椎體前1/3，拔出鉆頭后沿工作通道置入球囊，透視下通過壓力泵向球囊內(nèi)注射顯影劑，透視見球囊達(dá)到椎體任一邊緣或患者因疼痛而不能耐受時即停止擴張球囊，逐步縮小并退出球囊。這時球囊擴張后的部位就形成了一個空腔，透視下用骨水泥推桿向這個空腔內(nèi)注射“拉絲期”或“牙膏期”的高黏度(PMMA)骨水泥，密切關(guān)注骨水泥的走向，如有向椎體后緣或椎體外滲漏傾向應(yīng)立即停止注射，根據(jù)情況調(diào)整推桿深度或結(jié)束注射，注射過程還要密切觀察患者生命體征變化。骨水泥注射結(jié)束后待骨水泥硬化后拔出推桿及工作套管。小切口壓迫止血，縫合后切口無菌敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束〔8,9〕。

術(shù)后處理:術(shù)后立即檢查雙下肢活動和翻身疼痛情況,術(shù)后第2天拍片，在腰圍保護(hù)下可下地活動，術(shù)后第3天給予抗生素預(yù)防感染。若無手術(shù)并發(fā)癥，則讓患者住院3～5 d后出院。術(shù)后1 w、3、6、12個月來院復(fù)診，于術(shù)后3個月再次測量患者受壓椎體后凸畸形角度(Cobb角)。

1.4觀察指標(biāo)測量并記錄患者Cobb角，計算脊柱后凸畸形角度矯正率(術(shù)前Cobb 角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%〔10〕；按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔11〕標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，痊愈：受壓椎體大部分恢復(fù)正常形態(tài)，骨折愈合，胸腰部無不適，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：骨折愈合，胸腰痛基本消失，胸腰段外觀及椎體形態(tài)較治療前改善；未愈：表現(xiàn)為局部疼痛，局部畸形無改變，仍然存在功能障礙。記錄隨訪時患者的疼痛程度，利用視覺模擬評分(VAS)的分值表示，無痛為0分；輕度1～3分；中度4～6分；重度7～10分。同時記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較PKP組的治愈率(84.15%)高于PVP+VC+Ca組(80.85%)，但差異不有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中痊愈43例 vs 51例，好轉(zhuǎn)26 vs 25例，未愈13例 vs 18例。

2.2兩組VAS比較兩組組內(nèi)各個時間點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組手術(shù)前后Cobb角及術(shù)后后凸畸形矯正率比較兩組術(shù)后Cobb角均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，PKP組顯著低于PVP+VC+Ca組，后凸畸形矯正率顯著高于PVP+VC+Ca組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較PKP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.66%)顯著低于PVP+VC+Ca組(11.70%)(P<0.05)，兩組骨水泥滲漏情況比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別n術(shù)前術(shù)后1w術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F/P值PKP組827.56±1.453.12±0.982.56±1.230.62±0.460.31±0.125.789/0.000PVP+VC+Ca組947.62±1.313.09±1.212.41±1.130.59±0.480.42±0.225.789/0.000t/P值0.115/0.9240.332/0.7650.211/0.8670.209/0.9030.245/0.846

組別n術(shù)前Cobb角(°)術(shù)后3個月Cobb角(°)后凸畸形矯正率(%)PKP組8217.25±3.736.14±2.861)62.20±7.42PVP+VC+Ca組9416.69±3.7212.13±2.841)28.68±4.942)

與同組術(shù)前比較：1)P<0.05；與PKP組比較：2)P<0.05

表3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔(n)%〕

組別n骨水泥滲漏壓力性潰瘍墜積性肺炎合計PKP組821(1.22)1(1.22)1(1.22)3(3.66)PVP+VC+Ca組949(9.57)1(1.06)1(1.06)11(11.70)1)

與PKP組比較：1)P<0.05

3討論

胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是骨質(zhì)疏松患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是老年人的常見疾病，有時候會有明確的摔倒等外傷史，有時候并不明確，容易出現(xiàn)隱匿性骨折。傳統(tǒng)治療上，往往以止痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物、臥床休息及腰背肌肉鍛煉為主，但是老年患者因為自身身體狀況，加上長期臥床帶來的并發(fā)癥，并不能順利緩解病情，更有甚者可能加重或惡化。近年來手術(shù)方式取得了良好的臨床效果，而早期的內(nèi)固定手術(shù)在新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用下，逐漸被PVP和PKP等方法所代替〔12，13〕。

PVP于1987年被創(chuàng)立，1998年在其基礎(chǔ)上發(fā)展了PKP技術(shù)，兩者都可以有效恢復(fù)傷椎高度，增加椎體強度，穩(wěn)定傷椎，緩解疼痛，降低并發(fā)癥，能夠使患者早日下床活動，減少并發(fā)癥。相較而言，PVP容易發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥，但是費用較低，而PKP治療費用較高。目前兩方法已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床，但二者孰優(yōu)孰劣沒有定論，在術(shù)式的選擇上沒有可靠的理論依據(jù)。史建國等〔14〕研究顯示，在改善Cobb角和治療后骨水泥滲漏發(fā)生率方面，PKP方法優(yōu)于PVP方法，本研究結(jié)論與其一致。要減少骨水泥滲漏等PVP并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行X線及CT檢查，評估椎體的塌陷程度及破壞范圍、椎體皮質(zhì)的完整情況(尤其是椎體后壁的完整情況)，并排除椎體腫瘤侵犯的可能。術(shù)中應(yīng)注意穿刺導(dǎo)針位于椎體前1/3或中1/3處，注射骨水泥過程中應(yīng)通過C臂機透視，注意觀察骨水泥的分散情況，注射時如果感覺有明顯阻力時則停止注射，可以有效避免骨水泥滲漏的可能〔15〕。

本研究發(fā)現(xiàn)PVP組特別增加了服用VD和Ca以補充和抵抗骨質(zhì)疏松，但效果并不明顯，一方面與本研究觀察時間不夠長有關(guān)，另一方面也說明老年患者的骨質(zhì)疏松疾病是一種進(jìn)行性疾病，應(yīng)該在青年和中年進(jìn)行預(yù)防才可能獲得效果。

總之，對于老年新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折來說，PVP或PKP是有效安全的治療手段，其可迅速緩解疼痛，功能改善、椎體高度恢復(fù)及后凸角矯正方面也有獲益。

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〔2014-05-11修回〕

(編輯李相軍)