關節鏡下有限與廣泛清理術治療不同分期膝關節骨性關節炎的療效比較

關節鏡下有限與廣泛清理術治療不同分期膝關節骨性關節炎的療效比較

張江禮竇珊珊1王華軍2李鋒聶喜增梁斌王立偉1趙立威3王紅素4

(石家莊市第三醫院,河北石家莊050000)

摘要〔〕目的探討關節鏡下有限與廣泛清理術治療不同分期膝關節骨性關節炎(KOA)患者的療效。方法隨機選擇按K-L分期方法分級的Ⅰ～Ⅲ級KOA患者120例，每級40例,分別采用關節鏡下有限清理術及關節鏡下廣泛清理術兩種治療方案。對比不同分期患者不同治療方案治療前后膝關節功能Lysholm評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的變化。結果手術時間和恢復時間廣泛清理組均高于有限清理組(P<0.05)。各組患者術后隨訪的Lysholm功能評分較術前均顯著提高(P<0.05)；術后1個月，有限清理組Ⅰ級和Ⅱ級患者Lysholm功能評分優于廣泛清理組(P<0.05)，Ⅲ級患者無統計學差異(P>0.05)；兩種治療方案術后6、12個月時各組患者Lysholm功能評分及VAS評分無統計學差異(P>0.05)。結論兩種治療方案治療KOA患者都能取得良好的治療效果。關節鏡下有限清理對Ⅰ級和Ⅱ級患者創傷小、恢復快、對Ⅲ級患者效果相似。但兩種治療方案對各組患者長期效果無差別。

關鍵詞〔〕膝關節；關節鏡；鏡下清理術；骨性關節炎

中圖分類號〔〕R318.01〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：王華軍(1982-)，男，博士，主要從事關節外科的臨床與基礎研究。

1石家莊市第一醫院2暨南大學附屬第一醫院

3保定市傳染病醫院4中國人民解放軍二五二醫院

第一作者：張江禮(1980-)，男，主治醫師，主要從事關節外科的臨床與基礎研究。

膝關節骨性關節炎(KOA)多由于力學和生物學因素引發關節軟骨變性、關節軟骨磨損及消失、骨質增生等病理生理改變，但具體發病機制目前仍然未明確〔1～3〕。近年來隨著關節鏡技術的出現,為KOA的治療提供了一種有效的治療方法,其以微創、恢復快和并發癥少等優點被廣泛接受〔2～5〕。但關節鏡技術是否能治愈或阻止KOA的發展、選擇關節鏡下有限清理或廣泛清理還存在爭議。本院對不同分期的KOA患者分別采用關節鏡下有限清理術及廣泛清理術，并進行隨訪對比研究。

1材料與方法

1.1對象高年資醫生對所有患者進行嚴格的篩選、診斷、評分、X線分級及治療。收集我科2013年1～7月KOA患者120例，男35例，女85例。年齡46～68歲，平均56歲。所有患者符合美國風濕病學會(ARA)制定的KOA診斷標準；排除標準：近期應用過激素治療和關節腔內注射治療等；患有嚴重心、腦、肺及腎等內科疾病其他類型的關節炎(包括類風濕關節炎、化膿性、結核性關節炎等)。

將所有患者按Kellgren-Lawrence X線分級標準進行分級：Ι級患者存在輕微骨贅；Ⅱ級患者存在明顯的骨贅，關節間隙輕度變窄；Ⅲ級患者的關節間隙中度變窄出現，軟骨下骨硬化；Ⅳ級患者出現大量骨贅,關節間隙嚴重變窄,軟骨下骨硬化及畸形明顯。將分級后的患者按治療方案不同隨機分為關節鏡下有限清理組和關節鏡下廣泛清理組。兩組患者的性別、年齡、體重指數、病程及骨關節炎分級等比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方案

1.2.1關節鏡下有限清理術腰硬聯合麻醉成功后，患者取仰臥位，常規綁止血帶。選擇髕韌帶兩側切口入路，必要時還可增加入路進行常規關節鏡檢查。檢查順序：髕上囊-髕股關節-內外側隱窩-髁間窩-股骨內外髁-內外側半月板-交叉韌帶等。在診斷性關節鏡檢查后行膝關節有限清理術：僅僅清理患者疼痛部位的增生滑膜、絮狀懸浮絨毛及嵌入軟骨之間的脂肪組織，不行廣泛的滑膜清理；修整不穩定的軟骨，不行軟骨成形；切除部分撕裂不穩定的半月板，摘除游離體；用磨鉆研磨影響關節活動的增生骨贅，對于不影響關節活動的骨贅不予以清除；僅對髁間窩狹窄者行髁間窩擴大成形；如外側支持帶緊張，給予部分松解，對于疼痛部位以外的非正常組織不給予處置；最后生理鹽水沖洗關節腔，充分灌洗、清除剝脫的碎屑和游離物。術后給予彈力繃帶包扎患肢。術后第2天即開始進行股四頭肌鍛煉,3～5 d后可部分負重下地行走。術后冰敷24 h,手術后1～3 d 關節腔如有積血行抽吸。術后2 w拆線。

1.2.2關節鏡下廣泛清理術腰硬聯合麻醉成功后，患者取仰臥位，常規綁止血帶。選擇髕韌帶兩側切口入路，必要時還可增加入路進行常規關節鏡檢查。檢查順序：髕上囊-髕股關節-內外側隱窩-髁間窩-股骨內外髁-內外側半月板-交叉韌帶等。在診斷性關節鏡檢查后行膝關節廣泛清理術，術中將鏡下所見不正常組織盡可能去除：刨削增生滑膜、絮狀懸浮絨毛及嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整退化、粗糙及高低不平的軟骨表面，切除部分撕裂不穩定的半月板和即將脫落的軟骨瓣,摘除游離體；對軟骨退變為3級，軟骨下硬化骨質外露處用直徑1 mm的克氏針進行鉆孔，間隔約3 mm，深度1.0～1.5 cm；用磨鉆研磨股骨髁邊緣骨贅，對髁間窩行髁間窩擴大成形；對外側支持帶給予部分松解。生理鹽水沖洗關節腔，充分灌洗、清除剝脫的碎屑和游離物。術后給予彈力繃帶包扎患肢。術后第2天即開始進行股四頭肌鍛煉,視患者恢復情況給予部分負重下地行走。術后冰敷24 h,手術后1～3 d 關節腔如有積血行抽吸。術后2 w拆線。

1.3評估指標統計所有患者的手術時間及術后恢復時間。所有患者均接受12個月以上的隨訪。在術前與術后1、6、12個月分別對患者進行Lysholm評分；同時以視覺模擬評分(VAS)判斷患者自覺癥狀的變化，0分為無痛，10分為無法忍受疼痛。

1.4統計學分析采用SPSS15.0 軟件行t檢驗。

2結果

手術時間和恢復時間廣泛清理組〔(42±9.7)min、(7.3±1.1)d〕均高于有限清理組〔(21±6.1)min、(3.1±0.9)d〕(P<0.05)；術后12個月兩組患者的膝關節功能Lysholm評分較術前顯著升高(P<0.05)；VAS評分顯著降低(P<0.05)。但術后12個月兩組患者的膝關節功能Lysholm評分及VAS評分無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1　手術前后Lysholm功能評分和VAS對比

與術前比較：1)P<0.05

兩種治療方案的各組患者術后隨訪的Lysholm功能評分較術前均顯著提高(P<0.05)；術后一個月時，有限清理組Ⅰ級和Ⅱ級患者Lysholm功能評分優于廣泛清理組(P<0.05)，Ⅲ級患者差異無統計學意義(P>0.05)；術后6、12個月時各組患者Lysholm功能評分無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者術前及術后隨訪

3討論

隨著生活水平的日益提高和老齡化社會的到來，KOA已經成為嚴重影響老年人群生活質量的慢性關節病。KOA主要的病理生理變化是關節軟骨退行破壞，由最初的軟骨變性和變軟，逐漸產生裂隙和軟骨瓣，直至軟骨脫落形成游離體。軟骨的脫落造成骨質外露，軟骨下骨硬化，軟骨碎屑刺激產生滑膜炎。關節活動產生的機械性因素直接刺激滑膜、韌帶、 關節囊等的神經末梢引起疼痛。同時由滑膜炎引起的各種炎性因子和關節內環境改變加重軟骨損害和炎癥反應，進而形成惡性循環。KOA患者的半月板及關節內韌帶的損傷等病變也常常會造成關節腫脹積液明顯〔4～7〕。目前治療KOA的方法較多，比較有效方法為口服非甾體類消炎鎮痛藥物，各種中成藥物及營養關節軟骨的氨基酸葡萄糖類；透明質酸納的關節腔內注射；各種理療方法；關節鏡手術及關節置換手術〔8～11〕。

隨著關節鏡技術的廣泛應用，其顯示了較好的臨床效果。鏡下可對破損的軟骨面進行修理平整，對損壞退變的半月板和增生肥厚的滑膜進行切除；取出游離體，磨出骨贅，消除關節活動障礙，降低髕股及股脛關節面的非生理性壓力。大量生理鹽水灌洗關節腔可清除關節內游離體組織碎片、鈣磷結晶、蛋白溶解性金屬蛋白酶(如膠原酶、白明膠酶、基質降解酶)以及炎性因子(前列腺素、白細胞介素及腫瘤壞死因子)，清除致痛因素,改善關節內環境，有利于炎癥的消退及正常滑液的分泌〔12～15〕。本研究的結論與以往的研究結果相似，有限清理和廣泛清理的各組患者術后的Lysholm功能評分及VAS評分結果都優于術前，手術明顯改善了患者的膝關節功能。

但目前對關節鏡下有限清理和廣泛清理還存在爭議〔16～20〕。有限清理主要進行關節沖洗，清除游離體及不穩定的可能發生游離的軟骨及半月板；廣泛清理術是在有限清理的基礎上對關節內非正常組織進行全面清理和打磨，雖然能將鏡下所見病變組織全部去除，但手術時間長，對患者損傷較大，術后易出現關節腫脹、積液等不良后果，少數患者疼痛反而加重。廣泛清理破壞了關節內的非正常而穩定，延長恢復期，反而不利于膝關節功能恢復。本研究結果說明，有限清理組術后康復較快；而兩種治療方案長期治療效果相似，而鏡下有限清理術具有手術時間短、創傷小、恢復快的優勢。因此目前多數研究主張術中只對確有損傷的半月板進行修正,對內側間隙增生滑膜刨削,不穩定的軟骨進行修整,對其他的滑膜等組織盡量不動；只對影響關節活動的骨贅和髁間窩骨贅行骨贅磨出和髁間窩擴大成形，保留股骨髁緣的骨贅〔20～23〕。

綜上所述,雖然關節鏡手術能改善患者的癥狀，但畢竟不能完全去除原發病灶，對于病變嚴重的患者，只能部分緩解的作用。而鏡下的有限清理術具有手術時間短、創傷小、術后康復快的優點，其長期效果與廣泛清理無差異。因此，筆者推薦行鏡下有限清理術。

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〔2015-03-11修回〕

(編輯曲莉)