無痛人流麻醉方法的優化選擇

顧海萍223600江蘇省沭陽縣中心醫院麻醉科

無痛人流麻醉方法的優化選擇

顧海萍
223600江蘇省沭陽縣中心醫院麻醉科

目的：研究咪唑安定、丙泊酚復合瑞芬太尼用于人流手術的麻醉效果和安全性。方法：收治首次人流手術患者90例，隨機分為3組，每組30例。A組給予丙泊酚，B組給予丙泊酚聯合芬太尼，C組給予力月西、丙泊酚、瑞芬太尼，比較3組麻醉效果和不良反應。結果：和術前比，A組睫毛反射消失時、擴宮時的MAP、HR顯著降低，吸宮時MAP、HR顯著增高（P＜0.05）。B組睫毛反射消失時、擴宮時、吸宮時MAP、HR顯著降低（P＜0.05）。麻醉效果分級：A組優2例，良18例，差10例。B組優18例，良12例，差0。C組優25例，良5例，差0。A、B組誘導、喚醒及定向力恢復時間明顯延長，C組誘導時間短、術后蘇醒快、定向力恢復快。結論：咪唑安定、丙泊酚復合瑞芬太尼用于人流手術較丙泊酚麻醉、丙泊酚復合芬太尼麻醉更為安全、有效。

咪唑安定；丙泊酚；瑞芬太尼；無痛；首次人流

資料與方法

收治自愿終止妊娠并接受人工流產術的首次做人流手術患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～35歲，體重42～70 kg，孕齡36～92 d。術前B超證實子宮內有胚胎存在，心電圖排除心血管系統疾患。90例患者均為第1次接受人流手術，其中50例首次妊娠，40例二次妊娠（第1胎均為剖宮產）。不符合條件者不列入。隨機分為3組，每組30例，A組為丙泊酚組；B組為丙泊酚+芬太尼組；C組為力月西+丙泊酚+瑞芬太尼。3組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

方法：所有患者術前均禁食8 h，禁水4 h。術前簽署《麻醉知情同意書》。患者入門診產科手術室后，開通上肢靜脈，吸氧3 min，氧流量3～5 mL/h。A組：靜脈推注1％丙泊酚注射液2～2.5 mg/kg。B組：靜脈推注1％丙泊酚注射液2 mg/kg，1 min后推注芬太尼0.5 μg/kg；C組：靜脈推注0.01 mg/kg咪達唑侖注射液，1 min后推注1％丙泊酚注射液2 mg/kg，再1 min后推注0.5 μg/kg瑞芬太尼。3組全待患者睫毛反射消失開始手術，手術5～7 min后患者如有體動，A組追加丙泊酚1 mg/kg，B組追加丙泊酚1 mg/kg或芬太尼0.2 μg/kg，C組追加丙泊酚1 mg/kg或瑞芬太尼0.2 μg/kg。麻醉深度以滿足手術需要和保留自主呼吸為準。

觀察項目標準：3組病例常規監測記錄SPO2、ECG、RR、PETCO2、NIBP、HR。麻醉效果分級：①優：手術期間無肢體活動；②良：手術期間輕微肢體活動，但不影響操作；③差：手術期間肢體活動明顯，影響手術操作需按壓。當RR＜8次/min為呼吸抑制。意識恢復是指自停藥到可喚醒回答相關姓名問題。定向力恢復是指能按要求準確摸出相應面部五官。不良反應：惡心嘔吐、煩躁、多語、哭泣、大笑等情緒變化。

統計學分析：采用SPSS 11.0統計軟件對所得數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

和術前相比，A組擴宮時、睫毛反射消失時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）顯著降低（P＜0.05），吸宮時HR、MAP均顯

著增高（P＜0.05）。B組與C組擴宮時、吸宮時、睫毛反射消失時MAP、HR均顯著降低。3組患者術前SPO2均＞98％，3組患者手術開始后SPO2均降低，采用手托下頜，調整患者頭位轉向一側并輕度后仰，SPO2上升到正常值。A、B組SPO2下降明顯，C組SPO2輕微下降，3組SPO2相比差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前相比，術中RR＜8次/min，A組有6例患者，B組8例，C組1例，3組RR相比差異無統計學意義（P＞0.05）。和術前相比，3組患者術中PECO2變化不大，3組患者差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組生命體征及SPO2、PETCO2等指標對比（x±s）

表2 3組麻醉效果、意識恢復、定向力恢復、丙泊酚總量、宮頸松弛度及術后不良反應的對比（x±s）

麻醉效果分級：A組：優2例，良18例，差10例。B組：優18例，良12例，差0。C組：優25例，良5例，差0。3組麻醉效果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組：丙泊酚總用量顯著增加。平均用量（2.48±0.39）mg/kg，誘導時間延長，定向力恢復時間及喚醒時間明顯延長。術中宮頸松弛度（以順利通過6號擴宮棒為界），15例松弛，15例較緊。術后宮縮痛明顯30例全感到下腹痛。無一例出現惡心嘔吐，出現精神癥狀8例（多語，大笑，哭泣）。B組：丙泊酚平均用量（2.38±0.13）mg/kg，誘導時間延長，定向力恢復時間及術后喚醒時間明顯延長。術中宮頸松弛度30例全松弛，術后無1例明顯宮縮痛，2例發生嘔吐，無一例出現精神癥狀。C組：誘導時間短，術后蘇醒快，定向力恢復快，丙泊酚平均用量（2.0±0.23）mg/kg。術中宮頸松弛度30例全松弛，術后無一例明顯宮縮痛，1例發生嘔吐，無一例出現精神癥狀。見表2。

討論

丙泊酚是強鎮靜、催眠弱的全身麻醉藥，其消除半衰期短，對呼吸抑制與劑量有相關性。單用丙泊酚麻醉起效迅速，患者清醒質量高、蘇醒快，且對心血管系統影響小、術后惡心嘔吐等不良反應少，適用于短小手術的麻醉，如人工流產。但丙泊酚鎮痛作用弱，需要聯合強鎮靜劑以對抗疼痛等強刺激，增加丙泊酚的用量，使呼吸抑制率上升，當用量（2.5±0.6）mg/kg左右時，對呼吸、循環抑制比較明顯[1]，不良反應大，加大麻醉的風險。芬太尼是起效很快、鎮痛作用強的阿片受體激動劑，鎮靜作用較弱，明顯抑制呼吸系統，對心血管的抑制作用輕微。瑞芬太尼是人工合成作用于阿片u受體的強效鎮痛藥，主要經非特異性酯酶水解代謝，不依賴肝腎功能，起效迅速，作用時間短，消除快，消除半衰期3～10 min，反復用藥無蓄積作用，對心率、呼吸的影響與注射速度、注射劑量呈相關性[2]。咪唑安定是短效的苯二氮卓類鎮靜催眠藥，鎮靜效果較好，不會延遲恢復時間及增加阿片類鎮痛作用，不會抑制呼吸，無鎮痛作用。研究發現，咪唑安定聯合瑞芬太尼可以避免單一用藥量過大引起的不良反應[3]。而丙泊酚與阿片類合用可增加呼吸抑制作用，并增加阿片類的鎮痛作用。丙泊酚與阿片類藥物合用發生呼吸暫停時間增長的機會增加。芬太尼聯合丙泊酚麻醉能取得較好的鎮靜、鎮痛效果，可減少丙泊酚的用量，并產生協同作用，減少不良反應，因此臨床上采用芬太尼聯合丙泊酚比較普遍[4]，但有時也出現呼吸抑制、心率減慢、血壓下降，甚至出現一過性呼吸暫停[5]。困難氣道、肥胖或短頸等心肺功能存在異常的患者仍具有潛在的危險。大量研究表明，鎮靜劑量的咪唑安定對循環、呼吸影響很小，與丙泊酚、瑞芬太尼合用時可以減少其劑量，具有協同作用，并能減少循環、呼吸的并發癥。本研究中，C組丙泊酚用量較A組，B組明顯減少，對循環、呼吸的抑制亦較A、B組明顯減輕，這有利于鎮靜水平與麻醉管理的穩定，從而提高患者的安全性。

第1次做人流手術的患者精神都比較緊張，再加上宮口緊，擴宮難度大，疼痛刺激大，患者對鎮痛的要求更高。單用丙泊酚麻醉，患者雖處于深鎮靜狀態，但擴宮時大多數的患者都會發生體動，影響手術操作，加大丙泊酚注射量，患者會出現呼吸抑制，血壓、心率波動大，蘇醒延遲，蘇醒初期精神癥狀明顯。術后自感下腹痛明顯。在A組中擴宮時70％左右的患者發生體動，50％的患者宮口松弛度較差，丙泊酚總量也明顯增加，不良反應多。

芬太尼具有明顯的肺首過效應，并一過性攝取注射劑量的約75％[6]。所以首次單次注射芬太尼，要加大劑量，才能達到鎮痛效果。芬太尼在機體組織中分布廣泛，作用時間相對延長。瑞芬太尼因獨特的酯鍵結構，導致其在停止輸注后迅速被代謝且藥濃度下降迅速，在肺無明顯代謝或潴留。在本研究中，B組患者所用藥總劑量、蘇醒時間及定向力恢復時間和C組相比，都有顯著增加。

綜上所述，在婦產科門診手術麻醉中小劑量咪唑安定、丙泊酚復合小劑量瑞芬太尼較丙泊酚復合芬太尼麻醉或丙泊酚麻醉更為安全、有效。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學（上下冊）[M].北京：人民衛生出版社，2003：481-500.

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[6]鄧小明，曾因明，主譯.米勒麻醉學[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：838.

Optimal selection of anaesthesia method in painless abortion

Gu Haiping
Department of Anesthesiology，the Central Hospital of Shuyang County，Jiangsu Province 223600

Objective：To explore the anesthesia effect and safety of midazolam combined propofol and fentanyl in painless abortion.Methods：90 cases of patients with first abortion were randomly divided into three groups，with 30 cases in each group.Group A were given propofol；group B were given propofol combined fentanyl；group C were given rhythim combined propofol and fentanyl.The anesthesia effect and adverse reaction of the three groups were compared.Results：Compared with pre-operation，the MAP and HR of group A as eyelash reflex disappearing and enlarging womb were reduced significantly，and the MAP and HR as uterine aspiration were improved significantly（P＜0.05）.The MAP and HR of group B as eyelash reflex disappearing，enlarging womb and uterine aspiration were reduced significantly（P＜0.05）.Anesthesia effect classification：group A had 2 cases of optimal effect，18 cases of good effect，10 cases of poor effect.Group B had 18 cases of optimal effect，12 cases of good effect，0 cases of poor effect.Group C had 25 cases of optimal effect，5 cases of good effect，0 cases of poor effect.The induction，awaken and orientation recovery time of group A and group B prolonged obviously，and group C had short induction time，awakened quickly and the orientation recovered quickly.Conclusion：Midazolam combined propofol and fentanyl used in painless abortion was more safe and effective than that of propofol anesthesia，propofol combined fentanyl.

Midazolam；Propofol；Fentanyl；Painless；First-time abortion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.37