神經內鏡下三腦室底造瘺術治療兒童先天性梗阻性腦積水療效分析

通信作者：更·黨木仁加甫，男(蒙古族)，教授，博士生導師，研究方向: 顱底外科臨床研究，E-mail: damrjab@163.com。

神經內鏡下三腦室底造瘺術治療兒童先天性梗阻性腦積水療效分析

特吾爾巴提·蘇爾旦尼亞1， 巴哈提·哈立亞2, 阿合買提·沙買提3， 汪永新1，

吉文玉1， 更·黨木仁加甫1

(新疆醫科大學第一附屬醫院1神經外科，2放射科，3中心手術室, 烏魯木齊830054)

摘要:目的探討不同年齡段兒童先天性梗阻性腦積水行神經內鏡下三腦室底造瘺術(ETV)治療療效及術后神經發育預后。方法選擇33例經ETV治療的先天性梗阻性腦積水患兒，根據手術年齡段分為ETV≤6個月組(n=17)與ETV>6個月組(n=16)，術后隨訪6個月，并采用“Gesell兒童智力發育診斷量表”進行神經發育評測，包括大運動行為、精細運動行為、適應能力、語言功能及個人-社會行為。比較兩組患兒手術成功率與術后神經發育狀態。結果ETV≤6個月組與ETV>6個月組術后神經發育預后具有統計學差異(P<0.05)，ETV≤6個月組患兒在大運動行為、精細運動行為、適應能力、語言功能及個人-社會行為方面均不如ETV>6個月組患兒；ETV≤6個月組患兒中，重度神經發育障礙17例(100%)(DQ值<40)，手術成功率為35.3%，而ETV>6個月組患兒中重度神經發育障礙1例(6.25%)，手術成功率為62.5%。結論出生6個月以內兒童先天性梗阻性腦積水行神經內鏡下三腦室底造瘺術(ETV)治療手術成功率低，術后神經發育預后欠佳。

關鍵詞：先天性梗阻性腦積水； 三腦室底造瘺術； 神經發育預后

基金項目：國家自然科學基金(81160150)

作者簡介：特吾爾巴提·蘇爾旦尼亞(1988-)，男(哈薩克族)，在讀碩士，研究方向：兒童腦積水。

中圖分類號：R651

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.019

[收稿日期：2014-08-27]

An analysis of operative success rate and postoperative neurodevelopmental

outcome of endoscopic third ventriculostomy at different age groups in

pediatric patients with congenital obstructive hydrocephalus

Tewuerbati Suerdanniya1， Bahati Haliya2, Ahemaiti Shamaiti3, WANG Yongxin1,

JI Wenyu1, Geng Dangmurenjiafu1

(1DepartmentofNeurosurgery，2DepartmentofRadiology,3CentralOperationRoom,

TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the effect of endoscopic third ventriculostomy (ETV) at different age groups on operative success rate and the postoperative neurodevelopmental outcome in pediatric patients with congenital obstructive hydrocephalus. MethodsWe evaluated the postoperative neurodevelopmental outcome in 33 children with congenital obstructive hydrocephalus who underwent endoscopic third ventriculostomy at different age groups from June 2011 to June 2014. According to their age at the time of surgery, we categorized them into two groups: ETV≤6 months group (n=17)and ETV>6 months group (n=16). We assessed postoperative neurodevelopmental outcome by means of Gesell developmental diagnosis schedule (including gross motor, fine motor, adaptive, linguistic and personal-social functions), and studied the operative success rate. ResultsThere was statistical significance between two groups on neurodevelopmental outcome (P<0.05), ETV>6 months group patients presented better outcome score in all assessed domains than ETV≤6 months group individuals. In ETV≤6 months group, 16(100%) patient had severe neurodevelopmental disability compared with 1(6.25%) children in ETV>6 months group. Success rate of the former was 35.3%, whereas the rate of the latter was 62.5%. ConclusionThe operative success rate of endoscopic third ventriculostomy for children younger than 6 months with obstructive hydrocephalus is low and the neurodevelopmental outcome is poor.

Key words: pediatric hydrocephalus, endoscopic third ventriculostomy, neurodevelopmental outcome

兒童先天性梗阻性腦積水是指嬰幼兒期因先天性病變引起的腦脊液循環障礙而導致腦脊液在腦室系統內過多的蓄積，梗阻部位多在腦室系統的狹窄處，如室間孔、導水管或第四腦室出口處等，梗阻以上的腦室系統可顯著擴大。其病因包括中腦導水管狹窄、第四腦室中孔和側孔閉鎖(Dandy-Walker畸形)及小腦扁桃體下疝畸形(Arnold-Chiari畸形)。自20世紀90年代起，由于神經內鏡技術及設備的不斷改進，兒童梗阻性腦積水經神經內鏡三腦室底造瘺術(ETV)治療替代了傳統的腦室腹腔分流術[1]。 然而目前研究表明患兒手術年齡對ETV療效構成影響的獨立因素，尤其是年齡<6個月的患兒ETV治療療效欠佳且術后發生嚴重的神經發育障礙[2-3]。雖術后臨床癥狀的緩解程度一直被認為是三腦室底造瘺術療效的客觀指標，但患兒神經發育預后狀態受到手術成敗的直接影響。因此腦積水患兒術后神經發育預后是目前很多研究的核心內容。本研究對2011年7月-2014年7月新疆醫科大學神經外科33例先天性梗阻性腦積水患兒行神經內鏡三腦室底造瘺術的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討該術式的療效及術后患兒神經發育預后狀態。

1資料與方法

1.1一般資料選擇經ETV治療的先天性梗阻性腦積水患兒33例，根據手術年齡段分為兩組： ETV≤6個月組患兒17例，男性11例，女6例，初次手術年齡3～6個月，平均(4.78±0.85)個月，育齡(33.76±1.35) w，出生體質量(2 839.41±246.18) g，平均年齡(22.37±5.85)個月，平均頭圍(46.94±5.37) cm，平均額-枕角比率(0.47±0.09)%，平均三腦室大小(21.25±3.28) mm；首發癥狀：均有頭顱進行性增大、顱內壓增高的表現，雙眼呈“日落征”，頭皮靜脈怒張6例，眼球運動障礙或瞳孔反射異常，精神萎靡8例。ETV>6個月組患兒16例，男性7例，女性9例，初次手術年齡7～11個月，平均(8.91±1.43)個月，育齡(34.51±1.14) w，平均出生體質量(2 690.50±265.86) g，平均年齡(20.88±4.57)個月，平均頭圍(46.81±3.33)cm，平均額-枕角比率(0.43±0.12)%，平均三腦室大小(20.63±3.08)mm;首發癥狀：均有頭顱進行性增大，顱內壓增高的表現，雙眼呈“日落征”，頭皮靜脈怒張5例，眼球運動障礙或瞳孔反射異常,精神萎靡7例。頭顱MRI 診斷33例患兒均為先天性梗阻性腦積水。兩組患兒性別、平均年齡及術前癥狀方面比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。 33例患兒術前均行CT與MRI檢查(64- slice lightspeedVCL, GE,USA/3.0-T PHILIPS, Holland)。

1.2腦積水判定采用Vassilouthis 等[4]采用的方法在CT片上進行腦室-顱比例測定，判定腦積水的程度：測定腦室前角后部(尾狀核頭部)之間的寬度與同一水平顱骨內板之間的距離之比<0.15為正常，0.15～0.20為輕度腦積水，0.20～0.25為中度腦積水，>0.25為重度腦積水。

1.3篩選標準2歲以下，經頭顱CT/MRI 明確診斷為先天性梗阻性腦積水患兒。排除以下情況：(1)所有交通性腦積水；(2)顱內腫瘤、腦膜膨出、脊髓脊膜膨出、Chiari畸形等先天性疾病導致的腦積水；(3)先天性腦發育不良；(4)遺傳疾病(先天性染色體畸形疾病及先天性基因突變疾病)；(5)三腦室底造瘺術失敗后行腦室腹腔分流術或再次行三腦室底造瘺術治療的患兒。

1.4手術方法33例患兒均用德國蛇牌硬質0°腦室鏡經側腦室額角穿刺行ETV治療。 取右側冠狀縫前1～2 cm中線旁開2～3 cm鉆孔，穿刺以兩外耳孔假想連線略指向中線，鞘內置人內鏡進入側腦室，觀察側腦室里的結構，經室間孔進入三腦室，觀察三腦室結構，在雙側乳頭體前方與漏斗隱窩之間最薄無血管區使用Fogarty球囊造瘺，將造瘺口擴大到>5 mm，通過瘺口觀察腳間池內重要結構標志，觀察基底池內的蛛網膜結構，辨認Liliequist膜間腦葉并予以穿通，造瘺完畢后以可吸收明膠海綿填塞骨孔，術中確認瘺口與腳間池相通。手術全過程持續以37℃生理鹽水沖洗。

1.5隨訪及神經發育預后的評估術后隨訪6個月。采用“Gesell兒童智力發育診斷量表”對患兒在大運動行為、精細運動行為、適應能力，語言功能及個人-社會行為方面進行智能測試。DQ值<40的患兒被診斷為重度神經發育障礙[5]。采用Gesell兒童智力測試系統軟件記錄及計算所有測試結果(廣州晟翔教育信息有限公司，國家版權登記號：2011SR007594, 2011)。

1.6統計學分析應用SPSS17.00統計軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，兩組間計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用Fisher 精確檢驗進行分析,檢驗水準α=0.05。

2結果

影像學檢查發現ETV≤6個月組患兒中，中度5例，重度12例；ETV>6個月組患兒中，中度7例，重度9例。ETV≤6個月組患兒中，臨床癥狀明顯減輕6例，成功率為35.3%，需要腦室腹腔分流術或再次三腦室底造瘺術的11例。ETV>6個月組患兒中，臨床癥狀明顯減輕10例，成功率為62.5%，需要再次腦室腹腔分流術6例。在大運動行為、精細運動行為、適應能力、語言能力及個人-社會行為方面ETV≤6個月組患兒均不如ETV>6月組患兒(P<0.05)。ETV≤6組患兒中，重度神經發育障礙17例(100.00%)(DQ值<40)，而ETV>6個月組患兒中重度神經發育障礙只1例(6.25%)，見表1。

表1　33例患兒術后神經發育預后測試結果( ±s)

表1　33例患兒術后神經發育預后測試結果( ±s)

Gesell智力測試值ETV>6個月組ETV≤6個月組t值P值大運動行為48.81±6.8123.00±3.628.2560.007精細運動行為55.56±8.4025.94±3.0711.9880.002適應能力40.94±6.6915.00±3.067.4450.010語言能力45.81±6.8120.00±3.069.3820.007個人-社會行為45.88±7.2221.12±3.229.3820.005DQ值47.40±5.8421.01±3.096.7840.014DQ值<40(n,%)1(6.25)17(100.00)

3討論

兒童腦積水行神經內鏡下三腦室底造瘺術后腦認知功能的改善是手術有效性的重要指標[6]。腦積水患兒腦組織活檢發現，在早期階段，腦室周圍水腫和散在軸突變性，繼而水腫消退、腦室周圍膠質細胞增生，后期隨著神經細胞的脫失、腦皮質萎縮，并出現軸突彌散變性。同時腦室周圍的室管膜細胞易受到損傷，早期室管膜細胞纖毛脫落，呈扁平狀，以后細胞連接斷裂，最后室管膜細胞大部分消失，在腦室表面膠質細胞生長，這些變化往往同腦室周圍水腫和軸索髓鞘脫失伴行，胼胝體的髓鞘形成延遲。皮質的神經元受累，錐體細胞樹突分枝減少，樹突小棘也少，并出現樹突曲張，這些組織學變化導致兒童的智力低下、肢體的痙攣和智能的改變等臨床表現。故腦組織長期受壓皮層缺血是導致患兒嚴重神經發育障礙的主要因素[7]。

目前術后療效評定是以臨床癥狀改善、影像學上腦室大小的變化以及腦功能恢復為主[7]。Cinalli等[8]報道神經內鏡下經第三腦室腳間池造瘺治療非交通性腦積水的有效率為80%～90%。術后腦室的變小會減輕腦脊液對腦組織的壓迫作用，恢復神經細胞的生長和新陳代謝，故可促進患兒腦認知功能的改善。然而張亞卓等[7]報道三腦室底造瘺手術前后的腦室大小變化常不明顯，約有60%患者術后出現神經系統癥狀和體征改善，而腦室大小無改變或變化不明顯。唐太昆等[9]研究顯示三腦室底造瘺術治療腦積水的目標是使癥狀好轉或消失及顱內壓恢復正常，在影像學方面的變化是次要的。Nishiyama等[10]研究表明梗阻性腦積水患兒三腦室底造瘺術后1 w內臨床癥狀即有明顯改善，其陽性預測值高達94.1%。本研究結果表明，ETV≤6個月組的17例患兒中，臨床癥狀明顯減輕6例，手術成功率為35.3%，需要腦室腹腔分流術或再次三腦室底造瘺術的11例。手術成功率與Kadfian等[11]研究結果相符。手術失敗表現出腦不同功能區的功能減弱或障礙，故對患兒腦功能的評價是臨床檢查的重要內容，如對不同月齡患兒智能(DQ)測定。

“Gesell 兒童智力診斷量表”于1925年由美國耶魯大學心理學家格賽爾教授及其同事編制，并分別于1941年和1980年進行修訂。“Gesell 量表”的適用年齡是0～6歲兒童 ,包括4個大行為領域的定量測量：(1)動作行為(包括大動作與精細動作)；(2)適應能力；(3)語言能力；(4)個人-社會行為。將小兒在這4個領域的表現與正常兒童的發展順序對照，可分別得到每一個領域的成熟年齡，并可進一步得到每一個領域的發育商數(developmental quotient, DQ)。龍亞君等[12]采用“Gesell發展量表”評估小兒腦癱運動治療的效果。陽偉紅等[13]應用此量表的語言DQ值評價1歲以內腦癱患兒神經發育狀況。因“Gesell 兒童智力診斷量表”具有較可靠的診斷價值，國際上應用越來越廣泛，而且成為編制兒童智力測驗的新標準，故其在國際上被認為評價兒童腦積水術后認知功能的重要手段之一[14]。

本研究表明，ETV≤6個月組17例患兒中，重度神經發育障礙17例(100.00%)(DQ值<40)，而ETV>6個月組中，重度神經發育障礙1例(6.25%)。ETV≤6個月組患兒在大運動行為、精細運動行為、適應能力、語言功能及個人-社會行為方面均不如于ETV>6個月患兒。因此，考慮患兒手術年齡可能是影響手術成功率與術后神經發育預后的單獨因素。Drake[1]認為年齡可對手術效果產生影響，關于患兒手術年齡與手術效果的相關性，發現<1個月的患兒5年ETV成功率為28%。但也有研究報道6個月以下患兒ETV療效與6個月以上的患者無顯著差別[15-16]。孟輝等[2]研究結果顯示0～6個月患兒ETV成功率為30%，而6個月以上患兒的ETV成功率遠高于此。 最近研究表明6個月以下患者的ETV 成功率僅為12.5%。故不同年齡段兒童腦積水神經內鏡下三腦室底造瘺術治療療效仍存在爭論。不同年齡階段三腦室底造瘺術患兒神經發育測試是評價手術療效的重要內容之一。

6個月以內梗阻性腦積水患兒經神經內鏡下三腦室底造瘺術手術的低成功率與術后嚴重神經發育預后可能與造瘺口的堵塞有關。多數學者認為由于神經膠質增生或瘢痕導致造瘺口閉合是延遲ETV失敗最主要的原因。重建腦脊液循環的梗阻多出現在造瘺口、橋前池或基底池。年齡較小的兒童多在造瘺口下方形成新的蛛網膜。年齡對ETV療效構成影響的生理學機制尚不完全清楚，目前有以下幾種解釋：年齡較小的患兒蛛網膜下腔發育不完善，腦脊液容量較低, 蛛網膜顆粒發育不全，腦脊液的吸收能力也較差, 造瘺口易于閉合。重建腦脊液循環的梗阻多出現在造瘺口、橋前池或基底池。年齡較小的兒童多在造瘺口下方形成新的蛛網膜[17]。有些學者研究報道三腦室底造瘺治療出生6個月以內先天性梗阻性腦積水療效欠佳，因為尚未閉合的顱縫無法提供足夠的顱內壓將腦脊液排到基底池[18-20]。

綜上所述，出生6個月以內先天性梗阻性腦積水患兒經神經內鏡三腦室底造瘺術手術成功率低且術后神經發育預后欠佳。

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(本文編輯張巧蓮)