防人因失誤工具在核電廠化學取樣的應用

林清湖 徐天鳳

（海南核電有限公司 海南昌江）

一、引言

核電廠與化學有關的專業工作主要有化學取樣、化學分析、系統巡檢、儀器保養、儀表維護、樹脂更換、系統運行等?；瘜W取樣作為核電廠的常規工作，主要涉及一回路、二回路及BOP系統設備取樣，具有取樣點多、取樣分布廣、取樣頻率高、取樣操作復雜等特點?；瘜W取樣在核電廠化學領域范圍內是易出錯的操作工作，在諸多核電廠經驗反饋和人因失誤案例分析中，化學取樣常作為典型案例重點研究。實踐經驗表明，有效使用防人因失誤工具來規范工作人員的行為，同時依據事件存在的風險，通過采取有效管理、培訓教育手段來降低工作中潛在的風險，采取合適的應對措施和使用相關的防人因失誤工具，防止人因失誤，避免人因事件發生，防患未然，保障核電廠安全穩定運行。

二、人因失誤產生的機理

人因失誤是導致核電廠事件發生的重要誘因。如圖1所示，人因事件的發生不是單項的孤立事件，往往是由于存在潛在的組織缺陷和不完整的屏障，導致事件發生的錯誤先兆，當工作人員的行為結果偏離了規定的目標，或超出了可接受的界限，而產生或導致了潛在的不良影響。

圖1 事件發生的機理示意圖

三、化學取樣防人因失誤工具應用

防人因失誤工具是幫助改善或固化引起人因失誤的工作方式、行為方式或思維方式。要求工作人員首先了解、接受這樣的工作方式、行為方式或思維方式，然后再逐步改變個人的工作習慣、行為習慣、思維習慣甚至語言習慣等。

核電界廣泛使用的防人因失誤工具包括自我檢查、監護、獨立驗證、有效交流、使用/遵守規程、工前會、工后會、質疑的態度、不確定時暫停、工作交接和觀察指導。剖析國內外核電廠化學取樣人因失誤典型經驗反饋，化學取樣人因失誤事件主要涉及工前會、使用/遵守程序、質疑的態度、自我檢查等防人因失誤工具未得到應用或有效應用。加強此類防人因失誤工具使用的宣傳、培訓和教育工作，更佳有效的培育人員防人因失誤思維，減少甚至避免化學取樣工作中的人因失誤。

（1）工前會。國內某核電廠工作人員按計劃進行核輔助廠房通風系統煙囪連續排放取樣，按照取樣操作流程，在征得主控操縱員同意后開始操作：“閉鎖→停泵→取樣→啟泵→解除閉鎖”。工作結束后，電話通知主控操縱員時，操縱員反映在取樣過程中有故障報警，但現報警已消除。取樣人員現場確認無故障報警后即把所取樣品帶回實驗室分析。輻射防護人員現場巡檢發現電站輻射監測系統就地機械故障信號處于異常“閉鎖”狀態。

由于工作人員知識不足，對電廠一、二回路核設備的不同點及設備閉鎖后的確認和驗證不清楚；人的思維慣性習慣，工作人員憑經驗按照取樣操作流程對其進行“閉鎖”和“解鎖”的操作，而沒有進一步確認其開始操作前就地旋鈕的狀態，導致工作人員停泵取樣前所進行的“閉鎖”操作，實際進行了“解鎖”操作；管理屏障中電廠規程中缺乏此項規定；實體屏障中現場電氣操作盤上缺少“解鎖”、“閉鎖”等設備狀態的中文標識牌不清等不完整屏障。

在執行一項任務/工作前，相關工作人員之間進行的面對面的準備會，以便清楚地理解任務目標范圍和識別風險，保證有效完成任務/工作，保證取樣人員清楚現場電氣盤上按鍵開關及指示燈的功能，能正確判斷設備工作狀態，清楚設備閉鎖后的確認和驗證。

（2）使用/遵守程序。WANO（世界核營運者協會）經驗反饋國外某核電廠一名夜班高級化學操作員例行對安全廠用水系統進行氯分析，取樣完成后，忘記關閉取樣閥門。一段時間后主控室操作員收到排水系統報警，進一步檢查發現A列的安全廠用水系統取樣閥門處于開啟狀態，導致排水坑水位高-高報警。隨后現場操作員將取樣閥門關閉。其原因是在取樣點旁邊堆放了一些搭設腳手架的材料，妨礙取樣人員取樣；工作時間為凌晨，容易犯困，注意力不容易集中等生物鐘節律影響。

人員活動，必須嚴格遵循反映電廠設計基準的適用規程。取樣點現場混亂，會讓取樣人員面臨非預期工作環境，堆放的物品可能會妨礙取樣工作，必須嚴格遵守并使用程序，不能為了盡快完成工作趕時間而造成跳項或漏項。

（3）質疑的態度。國內某核電廠化學人員執行廢氣處理系統氣體取樣分析工作，按程序要求，采用“風輪+鋼彈”（風輪即氣體取樣流向指示器）的氣體取樣專用工具執行取樣分析工作。當在對取得樣品在儀器上進行分析時，得到主控通知有高放射性報警?；瘜W工作人員立即檢查了所有取樣閥門，均處于正確開關狀態，進一步檢查氣體取樣專用工具，發現其中的氣體取樣流向指示器的觀察窗存在輕微泄漏，判斷是它的泄漏導致廢氣處理系統中的高放射性氣體向核輔助廠房通風系統釋放，引發了電站輻射監測系統出現二級報警。其原因為氣體取樣專用工具老化，導致其中的氣體取樣流向指示器的觀察窗存在輕微泄漏，存在設備缺陷；針對取樣工具，缺少有效的預防性維修大綱等監督實踐工作。

在工作中要保持一種去偽求真的探究工作態度，通過對自己或者他人提出并解決疑問，確認所做的計劃、判斷和決定與當前情況相適應。對于取樣操作首先要確認設備初始狀態，不能簡單的按照常規的的流程操作，對于不同的系統、不同的設備，應保持質疑的態度，操作前提醒自己：清楚設備按鍵功能和指示燈的顯示嗎？和我之前操作的設備有什么不同？設備目前狀態是否正常？之前的操作流程是否適用？取樣中可能會出現什么風險？我該如何控制？

（4）自我檢查。國內某核電廠經驗反饋化學取樣人員先后對1#、2#機組發電機定子冷卻水系統水箱進行取樣，取樣工作結束后沒有關閉相應閥門。運行處現場巡檢人員發現發電機定子冷卻水系統的疏水閥處有一股手指粗的水流流至地面，定子冷卻水箱液位低至150 mm，若不及時補水，將可能導致定子冷卻水系統失水，造成機組停機停堆。

其原因為技術部門未提供化學取樣工作的現場操作單，也未明確要求進行監護等無標準狀態；取樣閥處空間狹窄，環境上存在容易導致失誤的因素；定子冷卻水系統補水控制器故障，聯鎖失效等設備缺陷多重因素。

人員在執行一項工作前對整個工作進行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執行，并在工作后對預期響應進行了審查。在正常操作過程中，應使用自我檢查，取樣完成后，應對設備系統狀態進行檢查確認，確保取樣閥門正確關閉。當取樣工作被非預期狀況中斷，應確保設備系統處于安全狀態，并關閉取樣閥后再離開工作現場。

（5）其他防人因失誤工具。核電廠核島、常規島、BOP化學取樣均規定至少兩人一同前往取樣操作，這在無形中就起到了監護作用，一人操作、一人監護，同時也起到安全保險作用。在環境較惡劣的取樣場所中，三向交流可以很好的起到信息傳遞，且保證傳遞無誤的功能，特別是在汽輪機廠集中或就地取樣，現場噪聲很大程度會影響信息的交流，三向交流就可以很好的起到防人因失誤的工具作用。工作交接可以避免工作狀態交流不清而引起事故發生的一種非常有效的辦法。經驗反饋在一定程度上可以使工作人員少走彎路、錯路，減少事件發生概率，更好的預防事件的發生。

四、結論

核電廠化學取樣是人因失誤的多發領域，常作為經典安全和經驗反饋在核電界進行廣泛宣傳和教育，防人因失誤工具的有效使用，顯著的減少甚至避免化學取樣人因事件的發生，特別是工前會、使用/遵守程序、質疑的態度、自我檢查等防人因失誤工具對于化學取樣的人因失誤預防起更佳的作用。注重工作人員工作習慣、行為習慣、思維習慣甚至語言習慣的培養，正確、有效使用防人因失誤工具真正將人因失誤降低到零。