美藍腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結定位及檢測在早期乳腺癌治療中的應用

王 帥 尚春力 孫寶杰

（遼寧省阜新市第二人民醫院(婦產醫院)外科，遼寧 阜新 123000）

美藍腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結定位及檢測在早期乳腺癌治療中的應用

王 帥 尚春力 孫寶杰

（遼寧省阜新市第二人民醫院(婦產醫院)外科，遼寧 阜新 123000）

目的研究乳腺腺體腋尾部注射美藍示蹤哨兵淋巴結法及哨兵淋巴結活檢（SLNB）的臨床應用。方法應用美藍腋尾部注射法對44例乳腺癌患者行SLNB，隨后行乳腺癌改良根治術。結果哨兵淋巴結SLN的檢出率為93.2%，準確性為88.2%，敏感性為93.8%，假陰性率為11.8%，SLNB與ALND陽性率比較無統計學差異。結論美藍腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結技術可應用于臨床，SLNB活檢可用于預測腋窩淋巴結轉移情況。

哨兵淋巴結；乳腺腋尾部注射；乳腺癌

乳腺癌發病率較高，是威脅女性健康的嚴重疾病之一，目前手術治療仍是其主要的治療手段。傳統的根治術腋窩淋巴結清掃，術后的并發癥發生率較高，對患者術后造成的心理及生理影響極大[1]，對乳腺保留要求強烈的患者尤甚。目前，乳腺癌哨兵淋巴結檢測技術較廣泛應用于臨床，但對于該技術的應用價值存在較大爭議。有人認為該技術可降低手術對患者的創傷[2]；但由于假陰性的存在致使其不能完全替代ALND[3]。從2013年1月至2014年8月，我科對44例術前分期為Ⅱ期及Ⅱ期以下[4]單發腫瘤的乳腺癌患者進行SLNB以探討該技術在乳腺癌手術治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：44例患者均為女性，術前診斷均考慮為Ⅱ期或Ⅱ期以下的早期乳腺癌，年齡33～71歲，所有病例均單發，術前未行放療或化療，腫瘤大小在1.5～5.0 cm，位于外上象限31例，外下象限8例，內上象限3例，內下象限2例，術前行腫物切除或穿刺細胞學確診17例（38.6%），術中冰凍檢查確診27例（61.4%），術后病理回報：浸潤性導管內癌21例，浸潤性小葉癌10例，黏液腺癌8例，鱗狀細胞癌5例。

1.2 操作方法簡述：將1%亞甲藍注射液3 mL在乳腺腋尾部適當位置視其大小分2～3點，腺體深部均勻注射，并于局部按摩5～10 min后手術，于腋窩處沿皮紋取小切口尋找藍染的淋巴管，依藍染淋巴管走向找到一端著色的藍染淋巴結或者是位于藍染淋巴管末端尚沒有被染色的淋巴結定為SLN，將其游離后再按改良根治術切除乳腺，清掃腋窩脂肪及淋巴結。術畢將SLN及腋窩清掃的所有淋巴結行病理檢查。

1.3 統計學方法：所得數據錄入SPSS 17.0軟件，采用χ2檢驗進行統計分析，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

44例患者成功檢出哨兵淋巴結轉移者41例，檢出率為93.2%；共檢出哨兵淋巴結74枚，每例檢出SLN 1～4枚，平均1.80枚，19例檢出1枚，13例檢出2枚，7例檢出3枚，2例檢出4枚；其中病理證實哨兵淋巴結有癌轉移15例，無轉移26例。術后檢出淋巴結共計392枚，每例檢出4～13枚，檢出病理證實有癌轉移17例，無癌轉移27例；2例患者其中1例未檢出哨兵淋巴結，而第二組淋巴結術后病理證實為轉移陽性；另1例哨兵淋巴結未見轉移，而其他組淋巴結術后病理證實為轉移陽性。SLNB準確性為88.2%，敏感性為93.8%，假陰性率為11.8%。以上計算參照美國Louisille大學對SLNB技術的評價標準計算[5]。見表1。

表1 SLNB與ALND病理結果比較

3 討 論

所謂哨兵淋巴結又稱前哨淋巴結，是指收納某器官或組織區域淋巴液的第一站淋巴結，從臨床角度來說即引流某一原發性腫瘤的第一站淋巴結，乳腺癌SLN即為乳腺癌癌細胞轉移的第1站淋巴結[6]。

3.1 示蹤定位方法討論：活檢的關鍵問題之一是如何找到前哨淋巴結。目前較為流行的方法有核素法、染料法及二者聯合使用法。核素法常用99Tcm為示蹤劑，使用40～1000 nm的混合硫膠體顆粒有助于達到理想的示蹤效果。由于核素顯影的時間較長，因此需在術前2～24 h進行注射。染料法通常采用的示蹤劑有亞甲藍、專利藍、異硫藍等。研究表明：核素法與染料法二者同時聯合運用可進一步提高乳腺癌前哨淋巴結的檢出率[7]。由于亞甲藍價格便宜，使用安全且方便，染料獲得較為便利，在臨床中應用較為廣泛。本研究基于如上原因，也選用亞甲藍作為示蹤劑，所有患者未出現任何不適反應，而且未給患者增加額外的治療費用；研究結果未受到明顯影響。另外，有學者主張將所有可疑為前哨淋巴結的淋巴結一并送檢，包括藍染淋巴結、熱點淋巴結、藍染淋巴管指向的淋巴結，這樣可提高SLN的檢出率。也有學者行基因搜索技術，通過對淋巴結的系統排序，識別真正的SLN，但費用比較昂貴[8]。

關于示蹤劑注射的問題，目前較為流行方法是乳暈四周皮下或腫塊周圍皮下4點注射。該方法的理論基礎是乳暈下淋巴系統較為豐富及內乳區淋巴結主要是來源于乳房后方的淋巴管；但是尚未見有人對這種方法及理論的相關性做出系統研究。在本次研究中，我們采取的方法是在乳腺腋尾部腺體深部注射。腋尾部是乳腺伸向腋窩部位的正常腺體組織，是離哨兵淋巴結最近的乳腺結構，在該位置行深部注射示蹤劑，理論上是會直接回流到腋窩淋巴組織的，且對于腋窩第一站淋巴結選擇，應該是最直接的部位；尤其對于那些腫瘤本就生長在腺尾部或副乳的患者，本質上已經相當于腫瘤周圍組織注射了。而本次研究的結果，腋窩哨兵淋巴結檢出率達93.2%，并不低于傳統注射方法的檢出率92%～98%[9]，說明該方法在臨床應用中是可行的。

3.2 哨兵淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃的關系：前哨淋巴結活檢技術已經較長時間應用于臨床。由于根治手術清掃腋窩淋巴結引起的并發癥會給患者帶來很大痛苦[10]；乳腺癌的前哨淋巴結即引流腫瘤轉移的第一站淋巴結，最可能包含轉移的淋巴細胞，并有理論指出如果前哨淋巴結未發生轉移，其腋窩淋巴結基本不存在轉移現象，蔣燕等人的研究資料表明，若患者的前哨淋巴結未發生轉移，約68%的患者不需要行腋窩淋巴結清掃[11]；經過國內外較多學者的研究觀察，大家一致認為SLNB在保乳治療[12]及預測腋窩淋巴結轉移情況等方面起到很重要的作用，甚至有人認為SLNB正在改變傳統的乳腺癌必須行根治手術的思想[13]。另有研究認為，乳腺癌的治療之所以失敗，主要是由于遠處氣管組織發生轉移，與腋窩淋巴結是否清掃完全并無太大聯系[14]；國外學者在為患者行手術時，并不為患者行腋窩淋巴結清掃，而是采用放療法為患者進行治療，這種治療方法有利于控制淋巴結的轉移，若腋窩出現病灶，則可為患者行補救手術；基于以上思想，SLNB在臨床的應用中較為廣泛。

但是國內學者研究SLNB與ALND的關系時，多數通過觀察行SLNB術后患者的生存期或并發癥的發生情況與行ALND治療做對比，或多中心試驗采取隨機對照試驗對比SLNB與ALND的差異，很少有人將SLNB的陽性率與ALND的陽性率做比較。本試驗設計中，我們先對患者行SLNB檢測，計算患者的陽性檢出率；然后，將同組患者行ALND并檢測所有腋窩淋巴結，計算出陽性率；再比較所得兩組數據進行分析，驗證兩組數據是否存在差異。結果顯示SLN41例患者中15例陽性，ALND組44例患者中17例陽性，χ2分析，結果為0.038，遠＜3.84（χ2=0.05），故P值應＞0.05，兩組數據結果無統計學差異，進而說明SLNB檢出淋巴結轉移的準確性與ALND術后淋巴結轉移的陽性率相當，從而證實可通過SLNB檢測預測腋窩淋巴結是否轉移。

但是由于SLNB存在假陰性現象，本次研究中亦有1例SLNB檢測為陰性而腋窩淋巴結證實有其他組淋巴結轉移的病例（假陰性率為11.8%）。對于這一現象，尚未見有人做出相關研究，大家多用淋巴結的跳躍式轉移的理論或淋巴管的自身解剖變異[15]來解釋；多數人研究表明假陰性率發生率較低≤11.9%[9]，且可用放療或補救手術來治療假陰性所致的轉移瘤，故尚未由此限制到SLNB的臨床應用。但如何降低假陰性率或消除假陰性病例的發生，成為一個研究的熱點問題。

3.3 內乳淋巴結問題：乳腺癌哨兵淋巴結也包括內乳淋巴結，目前對于內乳前哨淋巴結活檢研究較少，有關內乳前哨淋巴結活檢的臨床意義還存在較大的爭議。本次研究基于乳房大部分淋巴回流至腋窩淋巴結這一理論，將示蹤劑行腺體尾部注射，避免了內乳部淋巴結活檢的情況；且所選擇的44例病例術前查體、超聲及CT等均未提示內乳淋巴結腫大。由于內乳區淋巴結活檢手術創傷較大，在臨床工作中并不常規推薦行內乳區淋巴結活檢。關于內乳淋巴結問題，尚需進一步研究。

4 結 論

美藍腋尾部注射示蹤哨兵淋巴結技術可應用于臨床，SLNB活檢陽性率與ALND比較無統計學差異，可用于預測腋窩淋巴結轉移情況。

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[2]程林,霍明娜,滕巖.腺癌前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術患者中的應用價值研究[J].中國醫藥指南,2013,11(12):89-90.

[3]左文述,于志勇,鄭剛.乳腺癌前哨淋巴結活檢研究的現狀于展望[J].外科理論與實踐,2011,16(1):14-17.

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The Appl ication of T racer Method for S LN Localiza tion a nd T esting wit h Me thylene Bl ue Br east Gl ands Axil lary T ail Inje ction in th e
Treatment of Early Breast Cancer

WANG Shuai, SHANG Chun-li, SUN BAO-jie
(Department of Surgery, The Second People’s Hospital and Gynecology and Obstetrics Hospital of Fuxin, Fuxin 123000, China)

ObjectiveThe purpose of this paper is to study the clinical application of tracer method for SLN with methylene blue breast glands axillary tail injection and the sentinel lymph node biopsy (SLNB).MethodsThe method described in this paper is to apply methylene blue breast glands axillary tail injection to 44 breast cancer cases and perform modified radical mastectomy successively.ResultsThe result shows that the detection rate of SLN was 93.2%, accuracy was of 88.2%, sensitivity was of 93.8%, and false-negative rate was of 11.8%. There was no statistical difference of positive rate between SLNB and axillary lymph node dissection (ALND).ConclusionThis paper concludes that the technology of SLN tracer method with methylene blue breast glands axillary tail injection can be applied in clinic and SLNB can be applied in prognosis of axillary lymph node metastasis (ALNM).

Sentinel lymph nodes (SLN); Breast glands axillary tail injection; Breast cancer

R737.9

B

1671-8194（2015）07-0008-02