經皮腎鏡取石術后難治性腎臟出血的腎動脈造影表現及選擇性腎動脈栓塞的應用分析

徐國華 劉志華

（湘潭縣人民醫院，湖南 湘潭 411228）

經皮腎鏡取石術后難治性腎臟出血的腎動脈造影表現及選擇性腎動脈栓塞的應用分析

徐國華 劉志華

（湘潭縣人民醫院，湖南 湘潭 411228）

目的探討經皮腎鏡取石術后患者發生難治性腎臟出血的腎動脈造影表現以及選擇性腎動脈栓塞的應用價值。方法回顧性分析近4年來在我院行經皮腎鏡取石術且術后出現難治性腎臟出血情況的11例患者的臨床基本資料及患者出血腎動脈的造影表現，觀察了解經選擇性腎動脈栓塞治療后的并發癥發生情況與近遠期臨床效果，探討其臨床應用價值。結果對經皮腎鏡取石術后出血的患者行腎動脈造影，位于腎下段動脈分支、腎后下段動脈分支的患者分別有3例和6例，腎下段、后下段動脈分支均有損傷的患者有2例。其中，屬于假性動脈瘤的7例（多發假性動脈瘤2例），屬于假性動脈瘤合并動靜脈瘺4例。患者行選擇性腎動脈栓塞治療均一次成功，治療后1周內患者的血尿癥狀完全消失，有2例患者有低熱癥狀，經處理改善，其余均無顯著并發癥發生。經隨訪，所有患者的腎功能均完全恢復。結論經皮腎鏡取石術后難治性腎臟出血是術中動脈損傷所致，選擇性腎動脈栓塞治療經皮腎鏡取石術后出血具有創傷小、止血迅速、見效快的特點，且能最大程度保留患者的腎臟功能，對患者具有重要意義，值得在臨床上推廣應用。

經皮腎鏡取石術；難治性腎臟出血；選擇性腎動脈栓塞；臨床應用

本文主要討論的是選擇性腎動脈栓塞在術后出血治療中的應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月至2014年3月在我院行經皮腎鏡取石術且術后出現難治性腎臟出血情況的11例患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床基本資料及患者出血腎動脈的造影表現。

11例患者中，男8例，女3例，患者的年齡54～72歲，平均年齡為（63.2±3.4）歲；其中，伴有高血壓和糖尿病的患者各有2例，且有3例患者在行經皮腎鏡取石術之前有體外沖擊波碎石的過程。經皮腎鏡取石方式為單通道取石的患者8例，多通道取石的患者3例；術后腎臟出血的位置在左側的4例，位于右側的7例。

按照患者術后發生腎臟出血的時間，2例屬于急性腎臟出血，其余9例在手術后的2～7 d間斷出血（有2例是不遵醫囑下床排便后出血），屬于遲發型出血。患者的主要臨床表現為：出血期間肉眼可見持續性血尿，并有血壓下降、血紅蛋白及紅細胞壓積等下降、心率加快的病理特征；此外，患者多有腰部脹痛的情況和膀胱填塞的表現，甚至有患者有失血休克癥狀（3例）。

患者的出血時間1～5 h，平均出血時間為（3.2±0.8）h。出血量在200～1000 mL，出現腎臟出血之后，所有患者均經保守治療（包括止血、輸血、擴容和抗感染等治療），保守治療時間1 d～1周。經保守治療仍無法控制病情的給予選擇性腎動脈栓塞治療。

1.2 治療方法：患者平臥于GE innova 3100 IQ血管機診斷床上，使用1%的利多卡因局麻后常規右側股動脈入路。先使用5F Pigtail導管送至腹主動脈L1平面造影了解腎動脈位置、走行及有無副腎動脈；更換4F-5F Yashiro導管或者Cobra導管選擇性插管至患側腎動脈主干，注入300 mgI/mL碘海醇4～6ml/sec×2.5sec行血管減影造影（必要時可行多次多角度造影），由2名主治以上多年資介入科醫師對采集的腎臟動脈期、實質期和靜脈期的圖像進行分析，評估腎動脈的解剖結構、損傷位置和程度，進一步超選擇插管至靶血管（對于明顯迂曲的腎動脈或位于細小的亞段動脈出血需使用微導管技術，對于腎動脈收縮嚴重、腎動脈痙攣患者需術中短時間內使用擴血管藥物）。根據造影獲得的出血腎動脈直徑信息確定栓塞材料及規格，常用的包括金屬彈簧圈和明膠海綿顆粒。

選擇性腎動脈栓塞的具體操作需要在密切透視下進行：鋼圈類栓塞材料釋放前需反復確認釋放位置，釋放時確保導管無移位，釋放后造影或冒煙證實栓塞情況；顆粒類栓塞材料對于有動靜脈瘺患者慎用或禁用，術中要嚴防順行性及逆行性誤栓；栓塞后約5～15 min后，再次對腎動脈主干進行造影，確認無對比劑外溢情況發生，且栓塞區外的腎動脈顯影清晰良好，各級動脈分支無出血情況，可以將導管和動脈鞘拔出，穿刺部位行加壓包扎[1]。

術后對患者進行24 h心電監測，密切觀察患者的生命體征變化。做好腎功能的復查。

患者出院之后對其進行1～2年的隨訪，了解患者的遠期治療效果。

2 結 果

2.1 腎動脈造影表現：當患者每分鐘的出血量超過0.5 mL的時候，對比劑會出現溢出現象[2]。本組患者，腎出血位于腎下段動脈分支的有3例，位于腎后下段動脈分支的患者有6例，腎下段、后下段動脈分支均有損傷的患者有2例。屬于假性動脈瘤的7例共9個假性動脈瘤，其中一例遲發型腎動脈出血患者常規腎段動脈造影無陽性發現，術中予以造瘺管氣囊吸癟及拔除后見假性動脈瘤顯示；另屬于假性動脈瘤合并動靜脈瘺4例。假性動脈瘤或者腎動脈分支損傷患者在對比劑溢出后會聚結，腎動靜脈瘺造影會有動靜脈同時顯影的情況，有時靜脈甚至出現瘤樣擴張，還會竊取腎區其他部位的血流造成腎實質缺血性改變。

2.2 選擇性腎動脈栓塞治療效果：所有患者行選擇性腎動脈栓塞治療均一次成功，治療后1周內患者的血尿癥狀完全消失。治療期間有2例患者有低熱癥狀，經處理改善，其余均無顯著并發癥發生。經隨訪，所有患者的腎功能均完全恢復，無明確腎功能損害及繼發性高血壓表現。圖1、圖2分別是假性動脈瘤合并動靜脈瘺患者栓塞前后的造影圖像。

3 討 論

經皮腎鏡取石術是近年來臨床上比較常用的腎結石治療方法，微創或者標準的經皮腎鏡取石術在治療中對患者的創傷小、取石的成功率高，且恢復迅速[3-5]，正在逐漸取代傳統的開放式手術在腎結石治療中的地位。但是，需要注意并避免的是術后的并發癥：腎臟出血。作為嚴重的手術并發癥之一，術后的嚴重出血不僅處理起來難度大，操作不當還會對患者的生命造成威脅[6]。

圖1 栓塞前

圖2 栓塞后

選擇性腎動脈栓塞相對于開放性手術能大大降低手術的風險，進行栓塞的時機選擇要根據出血時的情況具體判斷，遇到下述幾種情況需立即行栓塞手術[7]：如果在進行經皮腎鏡取石術中出現嚴重的出血并影響到手術視野的時候，要立即中止手術；出血兇猛，影響視野時，插入氣囊腎造瘺管并夾閉，仍舊無法阻止出血的情況或者夾閉2 h后再次開放仍有嚴重出血情況；屬于術后延遲性出血，出血量超過500 mL并有血紅蛋白水平降低甚至出現休克癥狀的情況；患者多層螺旋CT增強掃描發現有動靜脈瘺或假性動脈瘤形成。

由于出血的腎動脈較容易出現血管痙攣，導管操作時應細致、輕柔，盡可能在路圖引導下進行；對于迂曲的腎動脈或細小分支動脈應選擇性運用微導管技術，其最大的優點在于盡可能的保留較多的殘腎及腎功能，安全性提高，并發癥少。栓塞操作應避免對腎動脈醫源性損傷的同時，也要防止對比劑用量不當或者水化不夠充分造成的腎臟損傷 。在行栓塞操作時要嚴格掌握出血原因、損傷范圍并選擇合適的材料，如患者伴有動靜脈瘺、假性動脈瘤的情況，血管損傷較為嚴重，栓塞可能不完全、易復發，就需選擇永久性的彈簧圈栓塞；損傷不是很嚴重的時候選擇明膠海綿栓即可，不僅能在短期內自行吸收，血管能再通，還具有經濟實惠，對腎功能影響較小的優點。

本文通過對我院收治的患者進行檢查治療可見，經皮腎鏡取石術后難治性腎臟出血是術中動脈損傷所致，選擇性腎動脈栓塞治療經皮腎鏡取石術后出血具有創傷小、止血迅速、見效快的特點，且能最大程度保留患者的腎臟功能，對患者具有重要意義，值得在臨床上推廣應用。

[1]魯可權,許承斌,曹希亮,等.超選擇性腎動脈栓塞治療經皮腎鏡取石術后大出血的療效分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012, 6(9):201-202.

[2]張斌,顧錢峰,傅海飛,等.超選擇性腎動脈栓塞書在經皮腎鏡取石術后腎動脈性出血治療中的應用[J].中國全科醫學,2013, 16(11): 3854-3856.

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1671-8194（2015）07-0160-02