鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床分析

張燁226211江蘇省啟東市第六人民醫院

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床分析

張燁
226211江蘇省啟東市第六人民醫院

目的：探討肱骨近端骨折切開復位鎖定鋼板內固定治療效果。方法：收治肱骨近端骨折患者18例，采用鎖定鋼板切開復位內固定。結果：隨訪3個月～2年，骨折愈合3～6個月，平均4.8個月。根據Neer功能評分，優14例，良3例，差1例，優良率94.4％。結論：鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的一種有效治療方法，適用于二、三、四部分骨折。

肱骨近端骨折；部分骨折；鎖定鋼板；鎖定螺釘；Neer分型

肱骨近端骨折多發于老年人，骨質疏松患者尤其多見，對于Neer分型二、三、四部分骨折，手術治療可獲得堅強內固定，有助于早期活動肩關節，最大程度地恢復肩關節功能。2009年1月-2013年5月行鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折患者18例，療效優異，現報告如下。

資料與方法

2009年1月-2013年5月收治肱骨近端骨折18例，男8例，女10例，年齡55～88歲，平均64.8歲。骨折原因：跌傷12例，交通傷6例。根據Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。均采用切開復位鎖定鋼板內固定術。典型病例，見圖1、圖2。

手術方法：患肢行臂叢麻醉，沙灘椅體位，取三角肌與胸大肌肌間隙入路，將頭靜脈牽向內側，顯露肱骨近端骨折斷端，清除骨折端瘀血，手法：牽引復位或克氏針撬拔復位，將鎖定鋼板放置于肱骨近端前外側，肱二頭肌肌間溝外側，鋼板頂端位于大結節下0.5cm，用2～3枚克氏針通過縫合孔向肱骨頭方向臨時固定肱骨頭，骨折遠端通過1枚皮質骨螺釘固定于鎖定鋼板滑動孔處，根據骨折情況向肱骨頭方向擰入合適長度鎖定螺釘3～5枚，骨折遠端擰入3～5枚鎖定螺釘或皮質骨螺釘，C臂機透視下復位滿意，縫合肩袖，骨折端放置負壓引流管，縫合切口。

術后處理：術后患肢三角肌懸吊，使用抗生素，術后24～48 h拔出負壓引流管，麻醉消退后即早期行上臂肌肉等長收縮功能鍛煉、吊臂屈肘功能鍛煉及腕關節、掌指關節伸屈功能鍛煉，根據骨折嚴重程度，術后第3天～2周主動活動肩關節，逐漸增加活動度，并定期影像學檢查。

圖1 術前

圖2 術后

結果

本組18例患者隨訪3個月～2年，平均10個月，術后肱骨近端骨折全部愈合，愈合時間3～6個月，平均4.8個月，根據Neer評分標準，≥90分，優，80～89分，良好，70～79分，可，＜70分，差。優14例，良3例，差1例，優良率94.4％。其中1例功能差者為88歲高齡的老年女性，四部分骨折，骨質疏松明顯，術后發生頭釘切割，肱骨頭無菌性壞死。

討論

肱骨近端骨折的Neer分型及治療：肱骨近端骨折是臨床常見骨折，多見于老年人。Neer分型是肱骨近端骨折最常用的分型方法，它將肱骨近端分為四部分：肱骨頭（關節部或解剖頸）、大結節、小結節、肱骨上端（骨干或外科頸）[1]。根據各部分之間有無移位（指分離＞1cm或成角＞45°），分為一部分骨折（無移位肱骨近端骨折），二、三、四部分骨折。一部分骨折三角巾懸吊制動一月，二、三、四部分骨折可選擇內固定治療，如縫扎固定、經皮克氏針固定、解剖型鋼板固定、鎖定鋼板固定、髓內釘固定、人工肩關節置換等。縫扎固定、經皮克氏針固定，由于固定骨折塊不如鎖定鋼板堅固，常需要較長時間制動，導致肩關節粘連，勢必影響肩關節功能恢復。而髓內釘較難固定肱骨頭。普通解剖型鋼板，由于鋼板和螺釘無鎖定關系，在固定肱骨近端骨折時，不能對抗肩袖等牽拉旋轉引力，容易發生螺釘松動。人工肱骨頭置換適用于部分年齡較大，粉碎嚴重或骨質疏松的三、四部分骨折。而鎖定鋼板固定肱骨近端骨折時，鎖定螺釘和鋼板之間通過螺紋進行“鎖定”，肱骨頭方向螺釘按照發散或會聚，堅強固定肱骨近端骨折，可有效地防止肱骨頭旋轉及其他部位骨塊移位，目前已成為骨科醫生治療肱骨近端骨折的優先手術治療方案。

鎖定鋼板治療的優點：與傳統的肱骨近端解剖型鋼板相比較，鎖定鋼板具有如下優點：①鎖定螺釘與鎖定鋼板方向、角度固定，對骨折斷端有良好的穩定作用，有利于早期活動肩關節。②鎖定鋼板作為一種解剖型鋼板，與肱骨近端相附緊密，不必預彎。③肱骨頭方向鎖定螺釘向各個不同方向固定肱骨頭，鎖釘尾部與鋼板之間通過螺紋緊密固定，可有效地防止肱骨頭旋轉移位，不易發生螺釘滑動或退釘風險。④鎖定鋼板近側端邊緣預留有多個縫合孔，經縫合孔使用克氏針，可臨時固定骨折塊，再擰入鎖定螺釘時，不易發生骨折塊以鎖定螺釘為軸旋轉移位。⑤傳統的解剖型鋼板是通過螺釘將骨骼和鋼板擠壓產生固定作用，會破壞鋼板下骨質的骨膜血液供應，而鎖定鋼板類似于內固定支架，通過鎖定螺釘、鎖定鋼板、骨骼之間穩定機制，不必要與骨皮質緊密接觸，減少對骨外膜血液供應的影響，利于骨折修復。

鎖定鋼板治療的不足：對于大多數三、四部分骨折，仍可選擇鎖定鋼板內固定。但對于年齡較大三、四部分骨折，特別是對于伴有解剖頸骨折、骨質疏松、粉碎嚴重的肱骨近端骨折，肱骨頭分離移位，如同“蛋殼”，鎖定螺釘頭部無法提供有效固定，稍有不慎，鎖定螺釘頭部易穿過肱骨頭進入關節腔，即使手術勉強完成，術后發生肱骨頭移位、無菌性壞死、頭釘切割等并發癥明顯增加，宜首選人工肱骨頭置換。本組1 例Neer功能評分差者為88歲高齡老年女性，四部分骨折，骨質疏松明顯，術后發生頭釘切割，肱骨頭無菌性壞死。

鎖定鋼板在治療過程中注意點：胸大肌與三角肌肌間隙入路是最常用入路，除頭靜脈外，無需解剖血管神經，對骨折端血供破壞影響較小，該入路一般對腋神經不構成威脅，而劈三角肌手術入路常需要警惕腋神經損傷。因此，絕大多數骨科醫生選擇胸大肌三角肌入路。因肱骨頭血供主要來自于旋肱前動脈及內側骨膜，應盡量避免剝離肱骨近端內側。在顯露肱骨近端骨折后，由于鎖定鋼板本身無輔助骨折斷端復位作用，因此，在放置鎖定鋼板前，應對骨折端首先進行骨折復位，復位過程中需注意肱骨頭旋轉問題及內翻畸形。對于骨質疏松、骨缺損明顯者，應通過自體髂骨植骨或異體松質骨植骨，以支撐肱骨頭關節面，但需警惕植骨進入關節腔。鎖定鋼板最高點放置在肱骨大結節下0.5cm處為宜，位置過高，術后有發生肩峰撞擊綜合征危險，影響肩關節外展功能。在使用鎖定螺釘時，避免鎖定螺釘穿出肱骨頭關節面，術中需在C臂機下觀察復位情況及螺釘位置。因肩袖對肩關節穩定性非常重要，術中必須對合并肩袖損傷予以修復。術后早期功能鍛煉非常重要，但需要根據患者年齡、骨質疏松程度、內固定后穩定性綜合判斷，避免不切實際情況，過度、過早活動而導致骨折再移位、頭釘切割等并發癥。

綜上所述，鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的一種有效治療方法，適用于二、三、四部分骨折。但對于年齡較大、特別是伴有解剖頸骨折、骨質疏松、粉碎嚴重的三、四部分肱骨近端骨折，應慎用，宜首先人工肱骨頭置換術。胸大肌與三角肌肌間隙入路是最常用入路，術中應盡量避免剝離肱骨近端內側，防止肱骨頭無菌性壞死。在鎖定鋼板內固定前，應首先復位骨折斷端，早期功能鍛煉非常重要，但應根據患者年齡、骨質疏松程度、內固定后穩定性綜合判斷，避免不切實際情況的過度、過早的活動。

[1] 顏凡霄.肱骨外科頸骨折分型與治療簡述[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9（6）：131-132.

表2 兩組治療期間并發癥發生情況比較[例（％）]

參考文獻

[1] 戚沆,陳長征.影響滲出型老年性黃斑變性患者玻璃體腔注射雷珠單抗治療反應的臨床特征與基因因素[J].中華眼底病雜志, 2015,31（1）：95-97.

[2] 趙莼,王方,陳磊,等.玻璃體腔注射雷珠單抗治療滲出型老年性黃斑變性伴漿液性視網膜色素上皮脫離的療效觀察[J].中華眼底病雜志,2015,31（1）：27-30.

[3] 劉冉,楊宇,韋春宜,等.老年性黃斑變性易感基因2單核苷酸多態性與息肉樣脈絡膜血管病變相關性的系統評價與meta分析[J].中華眼底病雜志,2014,30（3）：299-303.

Clinicalanalysisof locking plate in the treatmentof proximalhumeral fractures

Zhang Ye
The Sixth People'sHospitalofQidong City,Jiangsu Province 226211

Objective：To explore the clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation in the treatment of proximal humeral fractures.Methods：18 patients with proximal humeral fractures were selected.They were treated with locking plate open reduction and internal fixation.Results：Theywere followed for3months to 2 years,the fracture healing timewas in 3 to 6months,and the averagewas 4.8months.According to Neer function score,14 caseswere excellent,3 caseswere good,1 casewas poor,and the fine rate was 94.4％.Conclusion：Locking plate was an effective treatment for proximal humeral fractures.It was suitable for two,threeand four fractures.

Proximalhumeral fractures；Partial fractures；Locking plate；Locking screw；Neer type

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.43