4例妊娠糖尿病及2例糖尿病合并妊娠患者全程管理分析

楊英 安永東 王芳

4例妊娠糖尿病及2例糖尿病合并妊娠患者全程管理分析

楊英 安永東 王芳

目的 對(duì)4例妊娠糖尿病（GDM）及2例糖尿病合并妊娠患者全程管理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。方法 由內(nèi)分泌科、產(chǎn)科對(duì)GDM及糖尿病并妊娠患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、胰血糖島素治療及產(chǎn)科全程管理。結(jié)果2例胰島素泵治療血糖達(dá)標(biāo)，4例采用4針胰島素強(qiáng)化方案血糖達(dá)標(biāo)。均達(dá)到足月，2例剖宮產(chǎn)，為第二胎，4例順產(chǎn)，其中2例為第一胎，2例為第二胎。胎兒Apgar評(píng)分均為9分，胎兒體重為3000～3750g。結(jié)論 對(duì)GDM及時(shí)診斷，盡早開展全程多學(xué)科、規(guī)范化管理可獲得良好的妊娠結(jié)局，糖尿病合并妊娠采用同樣方法，也可同樣獲益。

妊娠糖尿病；糖尿病并妊娠；管理

高血糖與圍生期母兒并發(fā)癥密切相關(guān)，母親孕期高血糖相關(guān)的不良妊娠結(jié)局（大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)率、新生兒臨床低血糖癥和胎兒高胰島素血癥）的發(fā)生率增加，妊娠期激素水平的變化會(huì)加劇糖尿病患者的高血糖，誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥及造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇、羊水過(guò)多、胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒等，二者相互影響。通過(guò)對(duì)妊娠期血糖的管理和控制，近遠(yuǎn)期母兒結(jié)局均可改善。此類患者需要內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科共同參與。現(xiàn)將上述患者全程管理過(guò)程總結(jié)如下。

1 一般資料與方法

采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2011年11月我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的妊娠期糖尿病診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1]，及WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。6例平均年齡（27.2±2.5）歲（25～34歲），2例為第一胎，4例為第二胎。1例孕前為1型糖尿病，帶泵治療血糖控制良好時(shí)懷孕，1例孕前為2型糖尿病，孕前半年開始胰島素治療，血糖控制良好后懷孕；其余4例孕前未診斷糖尿病（DM）或糖耐量異常，在妊娠24～28周做75g葡萄糖耐量試驗(yàn)確診，診斷時(shí)4例空腹及餐后血糖均升高，HbA1c在6.1％～8.8％。3例有家族史，其中2例為第二胎且第一胎體重3500g。6例孕婦由內(nèi)分泌科及產(chǎn)科醫(yī)師共同協(xié)作管理。飲食治療采用內(nèi)分泌科醫(yī)師建議的總熱量攝入、營(yíng)養(yǎng)平衡、合理進(jìn)餐方式，每周調(diào)整1次，運(yùn)動(dòng)治療根據(jù)產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)師共同根據(jù)孕婦具體情況指導(dǎo)。藥物治療：生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，起始胰島素治療，2例胰島素泵治療血糖達(dá)標(biāo)，4例采用4針胰島素強(qiáng)化方案血糖達(dá)標(biāo)（三餐前諾和靈R+睡前諾和靈N）。

血糖控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)：血糖控制目標(biāo)：GDM為FPG＜5.3mmol/L、2h PG＜6.7mmol/L、HbA1c＜6.0％；糖尿病合并妊娠FPG＜6.5mmol/L、2h PG＜8.5mmol/L，HbA1c＜6.5％。血糖達(dá)標(biāo)前，每天監(jiān)測(cè)三餐前及三餐后2h血糖，2～3天調(diào)整一次胰島素劑量，必要時(shí)加測(cè)晚10點(diǎn)及凌晨3點(diǎn)血糖，根據(jù)晚10點(diǎn)及凌晨3點(diǎn)及空腹血糖調(diào)整中效胰島素劑量，餐前及餐后血糖調(diào)整餐前胰島素劑量。血糖達(dá)標(biāo)后每周測(cè)3天全天7個(gè)血糖，調(diào)整胰島素劑量。每2月復(fù)查HbA1c。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制與胰島素劑量

6例使用胰島素治療，胰島素起始劑量及分娩時(shí)胰島素劑量詳見表1和表2，治療期間均未發(fā)生低血糖。

2.2 孕期體重變化

孕期體重增加12～18kg，其中1例因嚴(yán)格飲食控制，體重?zé)o變化并出現(xiàn)饑餓性酮體，經(jīng)調(diào)整飲食量及胰島素劑量后酮體消失。

2.3 妊娠結(jié)局

6例均為足月產(chǎn)，2例剖宮產(chǎn)，為第二胎，4例順產(chǎn)，其中2例為第一胎，2例為第二胎。胎兒Apgar評(píng)分均為9分，胎兒體重為3000～3750g。

3 討論

GDM是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，但不包括原有糖尿病者妊娠。IADPSG制定并推薦的標(biāo)準(zhǔn)[2]被廣泛采用，我國(guó)已修改GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了妊娠期糖尿病診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1]，將強(qiáng)調(diào)首次產(chǎn)前檢查應(yīng)進(jìn)行血糖檢測(cè)，妊娠24～28周行75g OGTT。

生活方式干預(yù)是GDM治療的基礎(chǔ)。飲食治療包括總熱量的合理攝入，維持良好的孕期體重增長(zhǎng)。妊娠早期盡量不增加體重或增加1～2kg，能量攝入不低于1500kcal/d，妊娠中晚期每周增加0.3～0.5kg體重，能量攝入控制在1800～2200kcal/d，總孕期體重增加約10～12kg。因擔(dān)心血糖升高、熱量攝入不足導(dǎo)致體重下降甚至饑餓性酮體是臨床常見的不良事件之一。本文1例因過(guò)度飲食控制而出現(xiàn)饑餓性酮體。合理膳食結(jié)構(gòu)是營(yíng)養(yǎng)治療的另一重要內(nèi)容，碳水化合物占每日總熱量的50％～60％，蛋白質(zhì)15％～20％，脂肪25％～30％，并強(qiáng)調(diào)膳食纖維的攝入要充足，保證足夠的維生素及礦物質(zhì)[3]。妊娠期間女性內(nèi)分泌發(fā)生極大變化[4]，特別是妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶[5]等使其對(duì)IR，且隨著孕周增加IR越加重，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量相應(yīng)增加。因此應(yīng)根據(jù)患者血糖及病情決定，必須遵循個(gè)體化原則。

糖尿病患患者不斷增多，面臨很多患糖尿病的女性要求懷孕，孕期的血糖監(jiān)測(cè)也提高了GDM的人群，因此，孕前、孕期及分娩前、后的合理、良好管理，是保證母兒順利結(jié)束整個(gè)孕期的關(guān)鍵。

表1 GDM血糖變化

表2 糖尿病合并妊娠血糖及胰島素劑量變化

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（16）：插2-插4.

[2]Metzger BE，Gabbe SG，Persson B.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care，2010，33：676-682.

[3]妊娠合并糖尿病-臨床實(shí)踐指南（第2版）出版[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2013（5）：72.

[4]姚寶林，程海東.妊娠期糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，23（1）73-75.

[5]楊慧霞.妊娠期糖尿病的管理策略和臨床實(shí)踐[J].中華糖尿病雜志，2012，4（11）697-699.

Management of 4Cases of Gestational Diabetes and 2Cases of Diabetes With Pregnancy

YANG Ying AN Yongdong WANG Fang，Gansu province Linxia Prefecture people's Hospital，Linxia 731100，China

Objective To sum up the whole course of 4cases of gestational diabetes mellitus（GDM）and 2cases of gestational diabetes mellitus with pregnancy.Methods The treatment of diet，exercise，glucagon and the whole course of treatment for the patients with GDM and diabetes mellitus were treated in Department of Endocrinology and obstetrics.Results 2cases of insulin pump in the treatment of blood glucose，4cases with 4lood glucose insulin solution.Reached the term，2cases of cesareanse ction，for the second，in 4cases of normal labor，including 2cas es of the first child，2cases of the second.Fetal Apgar score was 9，fetal weight was 3000～3750g.Conclusion The diagnosis of GDM，as soon as possible to carry out the entire multidisciplinary，standardized

Gestational diabetes，Diabetes combined with pregnancy，Management

R473

B

1674-9308（2015）14-0132-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.14.111

731100 甘肅省臨夏州人民醫(yī)院

management can obtain a good outcome of pregnancy，gestational diabetes mellitus by using the same method，can also benefit.