血乳酸清除率與APACHE II評(píng)分對(duì)呼吸衰竭患者預(yù)后的影響

陶和平 涂小金 齊協(xié)飛

（江西省南昌市南昌縣人民醫(yī)院 南昌 330200）

血乳酸清除率與APACHE II評(píng)分對(duì)呼吸衰竭患者預(yù)后的影響

陶和平 涂小金 齊協(xié)飛

（江西省南昌市南昌縣人民醫(yī)院 南昌 330200）

呼吸衰竭是一種很常見的危重癥，臨床上多種疾病均可導(dǎo)致呼吸衰竭，具有較高的病死率，給醫(yī)療經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本文分析了呼吸衰竭患者血乳酸水平，乳酸清除率及APACHE II評(píng)分與患者預(yù)后的關(guān)系，以便及早評(píng)估呼吸衰竭患者的預(yù)后。本研究表明，乳酸清除率越低，APACHE II評(píng)分越高，呼吸衰竭患者的預(yù)后越差。

血乳酸 APACHE II評(píng)分 呼吸衰竭預(yù)后

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，伴(或不伴)CO2分壓（PaCO2）＞50 mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧因素[1]。本研究回顧分析了本院107例呼吸衰竭患者的病例資料，探討血乳酸水平、乳酸清除率與急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II評(píng)分）對(duì)其預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入選2010年1月-2014年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的各種呼吸衰竭患者107例，男72例，女35例，年齡49～85歲，平均（64.4±6.8）歲。病種包括：慢性阻塞性肺疾病58例，腦出血12例，大面積腦梗死4例，電擊傷5例，中暑2例，肺栓塞1例，重癥支氣管哮喘5例，重癥肺炎4例，安定中毒4例，有機(jī)磷中毒9例，外傷性血?dú)庑?例。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《內(nèi)科學(xué)》第7版，排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 不足72 h；②因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療不能評(píng)估預(yù)后；③臨床資料不全；④合并其他影響預(yù)后的嚴(yán)重疾患；⑤糖尿病，惡性腫瘤；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦應(yīng)用水楊酸類、雙胍類、腎上腺素及乳酸液體等影響血乳酸的藥物。

1.2 方法

應(yīng)用APACHE II評(píng)分軟件對(duì)每例入選患者在進(jìn)入ICU 24 h進(jìn)行評(píng)分[1]，按分值不同分為≤20分組、21～30分組、＞30分組，測(cè)定患者入院時(shí)、入院后24 h外周靜脈血乳酸清除率，觀察各組患者的機(jī)械通氣天數(shù)、28 d病死率。所有入選患者均追蹤到入住ICU 28 d后。根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為死亡組及存活組，分析兩組的24 h乳酸清除率與APACHE II評(píng)分的相關(guān)性。24 h血乳酸清除=（入住血乳酸水平-24 h乳酸水平）/入住時(shí)血乳酸水平×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)庫中，核對(duì)無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同APACHE II評(píng)分分值患者血乳酸、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率比較

APACHE II評(píng)分≤20分組的血乳酸水平、機(jī)械通氣天數(shù)和28 d病死率明顯低于21～30分組及＞30分組（P＜0.05），21～30分組的血乳酸水平、機(jī)械通氣天數(shù)和28 d病死率明顯低于＞30分組（P＜0.05，見表1）。

表1 不同 APACHE II 評(píng)分分值患者血乳酸、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率比較

2.2 死亡組與存活組APACHE II評(píng)分與血乳酸清除率比較

死亡組 APACHE II評(píng)分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組乳酸清除率明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組 APACHE II評(píng)分與乳酸清除率的比較（±s）

表2 兩組 APACHE II評(píng)分與乳酸清除率的比較（±s）

組別例數(shù)（例）APACHE II評(píng)分（分）24 h血乳酸清除率（%）存活組7520.7±3.9222.3±4.1死亡組3229.3±6.0 10.8±3.4t21.82014.130P＜0.01＜0.01

2.3 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，24 h乳酸清除率與APACHE II評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.882，P＜0.05）。

3 討論

APACHE II評(píng)分系統(tǒng)由Knaus等[2]在1985年首次提出，是根據(jù)患者年齡、既往健康狀況、生理參數(shù)等對(duì)病理、生理狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，主要用于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，APACHE II評(píng)分可以有效評(píng)估危重病患者的預(yù)后[3-4]。國內(nèi)文獻(xiàn)顯示，APACHE II評(píng)分對(duì)各種呼吸衰竭患者的疾病轉(zhuǎn)歸有預(yù)測(cè)性意義[5]。本研究通過對(duì)107例呼吸衰竭患者分組分析，發(fā)現(xiàn)隨著APACHE II評(píng)分分值增高，機(jī)械通氣時(shí)間及28 d病死率也隨之上升。當(dāng)APACHE II分值＞30分，28 d病死率明顯增加。說明APACHE II分值與呼吸衰竭患者的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越大，病死率越高，評(píng)分＞30分的患者，預(yù)后不佳。

乳酸由丙酮酸還原而成，是機(jī)體缺氧時(shí)葡萄糖的無氧代謝產(chǎn)物，血乳酸水平能在一定程度上反映機(jī)體的氧供、代謝和組織灌注等情況，與各臟器功能狀態(tài)有關(guān)，能夠反映病死率變化。近年來國內(nèi)外研究資料顯示，患者血乳酸水平能較好地評(píng)估臟器的功能，可作為判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[6-8]。呼吸衰竭患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，而重癥患者由于氧供失衡、微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、臟器清除能力下降等因素導(dǎo)致血乳酸濃度升高。血乳酸水平改變往往發(fā)生于常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)之前，可早期評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。有研究表明，血乳酸水平和APACHE II評(píng)分、院內(nèi)病死率均呈正相關(guān)[9]。本研究中，初始血乳酸水平隨著APACHE II分值升高也處在相對(duì)較低的水平，而相應(yīng)的28 d病死率也隨之下降，說明初始血乳酸水平可以作為判斷疾病預(yù)后的指標(biāo)。

雖然初始血乳酸水平可以評(píng)估重癥患者的預(yù)后，但其受到多種因素影響，嚴(yán)重肝腎功能障礙，患有糖尿病、惡性腫瘤，癲癇發(fā)作，應(yīng)用水楊酸類、腎上腺素等藥物時(shí)均可影響乳酸濃度。因此，許多學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平在反映疾病嚴(yán)重性和患者預(yù)后方面比監(jiān)測(cè)單一血乳酸值更有意義[10-11]，從而引入乳酸清除率概念。眾多研究表明，早期（6 h）乳酸清除率對(duì)膿毒血癥的預(yù)后評(píng)估有重要的價(jià)值[12-13]。早期監(jiān)測(cè)乳酸清除率，對(duì)呼吸衰竭患者的治療指導(dǎo)和預(yù)后判斷有較好的臨床意義[14]。6 h乳酸清除率對(duì)呼吸衰竭患者的預(yù)后判斷有較大的臨床價(jià)值。早期乳酸清除率可以評(píng)價(jià)呼吸衰竭患者病情的嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后，指導(dǎo)下一步的治療[15-16]。本研究為回顧性研究，根據(jù)資料采用24 h乳酸清除率。研究根據(jù)呼吸衰竭患者病情轉(zhuǎn)歸分組，發(fā)現(xiàn)存活組的APACHE II評(píng)分分值明顯低于死亡組，而24 h乳酸清除率則明顯高于死亡組，Pearson相關(guān)性分析顯示，乳酸清除率與APACHE II評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，表明隨著乳酸清除率的下降，APACHE II評(píng)分升高，患者的病情加重，預(yù)后不佳。說明乳酸清除率在評(píng)估呼吸衰竭患者預(yù)后中具有重要意義。

綜上所述，APACHE II評(píng)分系統(tǒng)客觀、簡便、實(shí)用，能全面評(píng)價(jià)患者病情，評(píng)估預(yù)后。血乳酸檢查方法簡單，在危重患者中，可早期發(fā)現(xiàn)病情變化，若較多影響因素存在時(shí)，可使用乳酸清除率，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后。上述預(yù)測(cè)指標(biāo)易于采集及監(jiān)測(cè)，在重癥患者入住ICU 24 h即可獲得，便于早期對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類以采取不同的治療方案。而對(duì)于非ICU患者，也可以及早發(fā)現(xiàn)其病情加重，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行干預(yù)治療，提高患者生存率。

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Effect of blood lactate clearance and APACHE II score on prognosis of patients with respiratory failure

TAO Heping,TU Xiaojin, QI Xiefie

(The People’s Hospital of Nanchang County, Nanchang City, Nanchang 330200, China)

Respiratory failure is a very common critical disease with a high mortality rate and can be led to by many diseases, and bring in a heavy burden to the medical economy. The relationship among the level and clearance of blood lactate, APACH II score and the prognosis of patients with respiratory failure was analyzed so as to evaluate their prognosis as early as possible. This study showed that the lower the lactate clearance rate, the higher the APACHE II score and the worse the prognosis of patients with respiratory failure.

blood lactate; APACHE II score; respiratory failure prognosis

R563.8

A

1006-1533(2015)21-0048-03

2015-07-11）