產后早期盆底肌力篩查及超聲檢測的臨床意義

金 燕，郭曉燕，覃碧芳，溫穗文，藍 霓，鄒文花

暨南大學附屬清遠醫院//清遠市人民醫院婦產科，廣東 清遠 511518

隨著醫療技術的發展，國民保健意識的增強，我國計劃生育和優生優育政策的不斷完善，女性盆底功能障礙性疾病表現為盆腔器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）等一系列盆底損傷與缺陷［1］，影響產后婦女的生活質量。在全國第二屆盆底學術會議上，郎景和院士倡議，要大力推動盆底疾病的康復鍛煉，減少手術方式的干預治療。本文抽取我院600例產后42 d的初產婦進行盆底肌肉肌力篩查，結合三維超聲檢測，為指導醫師選擇和制定準確的電刺激和生物反饋治療方案，避免損傷正常肌肉組織；探討產后盆底肌力早期改變結合影像學提供解剖學和功能學方面實用型的指導性依據。達到早期預防和治療女性盆底功能障礙性疾病的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇清遠市人民醫院2012年9月～2014年6月住院分娩，產后6周復查的初產婦600例，其中陰道分娩組350例，剖宮產組250例，年齡20～34歲。入選條件：既往無妊娠期間泌尿生殖系瘺，泌尿生殖系手術史，神經肌肉病變，無嚴重內外科合并癥，單胎妊娠，產后子宮恢復情況無明顯性差異。另選100例健康未生育婦女作為對照組，年齡20～34歲，3組中一般資料比較無統計學差異。

1.2 檢測方法

1.2.1 盆底肌肌力測定方法 盆底肌力手測分級采用Oxford評分(modified Oxford scale)。檢查者用食指、中指輕壓陰道后壁，與盆底深層肌肉接觸，囑產婦排空膀胱，取膀胱截石位，指導進行收縮陰道及提肛動作，主要評估肌肉收縮強度、能否對抗阻力，肌肉收縮持續時間及疲勞度、對稱性，重復收縮能力及快速收縮次數(即評估其收縮質量，判斷肌肉的力量和疲勞程度)。測試分0～5級，4級及其以上為正常。陰道最大收縮壓通過放置氣囊壓力探頭與陰道內，通過壓力轉換器測得陰道最大收縮壓強(cm H2O）；陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。陰道分娩組、剖宮產組和對照組（健康未育婦女）盆底肌肌力檢測均由同一位醫師進行，如果盆底肌力減弱，就無法對抗阻力、收縮持續時間≤3 s，或陰道收縮壓≤30 cmH2O者，評級≤3級。

1.2.2 盆底肌肌力分級 肌力分6個級別，分別為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級，當患者陰道肌肉收縮持續達到其最大值的40%，持續0秒肌力為0級，持續1 s肌力為Ⅰ級，持續2 s肌力為Ⅱ級，持續3 s肌力為Ⅲ級，持續4 s肌力為Ⅳ級，持續5 s或大于5 s肌力為Ⅴ級。

評價標準：盆底肌肉肌力≤3級為明顯異常［2］。

1.2.3 三維超聲檢測方法 受檢者取截石位，適度充盈膀胱，以利于顯示膀胱頸及近端尿道。先行陰道超聲檢查，觀察產后子宮恢復情況及兩側附件情況，測量子宮長徑、厚徑、寬徑及內膜厚度，計算子宮三個徑線之和。將探頭置于會陰部尿道外口與陰道口之間，先進行二維成像，矢狀切面顯示膀胱、膀胱頸、尿道及恥骨聯合；啟動三維成像模式，分別于靜息和縮肛動作狀態時采集圖像，存入主機，進行圖像三維重建及分析測量。調整膈裂孔至最小裂孔水平作為標準測量平面，進行盆膈裂孔大小的測量，盆膈裂孔的范圍以恥骨支、恥骨聯合內側緣及肛提肌內側緣為界，分別測量四組在靜息和縮肛動狀態下盆膈裂孔的前后徑、橫徑（盆膈裂孔的最大左右徑）、面積及肛提肌厚度（垂直于肌肉走行方向測量肛提肌兩側支中部內側緣至外側緣的距離）。

1.3 統計學方法

采用SPPS13.0統計軟件，所有數據均數±標準差表示，計量資料比較采用單因素方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 產后42 d盆底肌肉肌力篩查情況

600例產婦盆底肌力正常率15.33%，不正常率84.67%，其中陰道分娩350例，盆底肌力不正常為342例（97.7%），正常者為8例（2.3%）；剖宮產250例，盆底肌力不正常為166例（66.4%)，正常者為84例(33.6%)；兩者差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度(表2)

表1 3組婦女盆底肌肉綜合肌力情況比較（例）

3 討論

女性盆膈主要由肛提肌、筋膜組成，在維持盆底結構和功能中，肛提肌發揮重要作用，妊娠和分娩時大多數女性都要經歷的生理過程，而這些生理過程是造成盆底肌肉損傷與松弛的首要原因［3］。盆膈裂孔為盆底的薄弱區域，是女性盆底功能障礙性疾病的好發部位；經陰道分娩可引起骨盆底神經肌肉損傷和（或）恥骨宮頸筋膜撕裂損傷，導致盆底肌肉損傷和松弛，盆腔器官支撐薄弱，造成日后盆腔臟器脫垂［4］。無論是經陰道分娩還是剖宮產，對產后婦女盆底功能都會造成不同程度的損傷，導致盆底肌力下降，或輕或重地發生早期盆底功能障礙；陰道分娩較剖宮產更易導致盆底肌力下降，導致盆底松弛。由于妊娠與分娩時對盆底損傷的影響是可逆的，產后早期評估及早進行康復訓練，有助于恢復陰道緊密縮度，預防和治療盆底功能障礙性疾病的發生［5］。因此，盆底肌力的減弱與功能障礙性疾病的發生密切相關。三維超聲可以觀察到完整的盆膈裂孔的聲像圖，在盆底結構的成像上具有很高的優勢；陰道指診及陰道壓力儀結合三維超聲了解婦女產后早期盆底情況，及早發現盆底肌力不正常，予以盆底肌運動指導及盆底康復治療，對預防晚期發生女性盆底功能障礙性疾病意義重大，為維護產后女性的身心健康及提高性生活質量，開展盆底功能障礙疾病的康復治療，十分有必要。

本研究對產后600例產婦進行盆底肌力情況統計，結果顯示陰道分娩及剖宮產中盆底肌力低于和等于Ⅲ級的分別占97.7%和66.4%，普遍比較低。會陰三維超聲可獲得完整的盆底三維立體圖像，可測量盆膈裂孔的長度、寬度及面積，并可觀測肛提肌的形態及厚度［6-7］，用以評估膀胱尿道及盆底結構的形態和功能的改變，提高了檢查的準確性和可重復性［8］，其在女性盆底功能障礙性疾病的診斷方面具有獨到優勢。蔣吉鵬等［9］應用經會陰三維超聲觀察陰道分娩組和剖宮產組在靜息、縮肛動作狀態下盆隔裂孔前后徑、橫徑及面積均高于對照組，肛提肌厚度均小于對照組；肛提肌厚度小于剖宮產組提示產后婦女存在不同程度的盆底組織結構的損傷，經陰道自然分娩者盆底損傷更為明顯。本研究結果與蔣吉鵬等的研究結果一致。

表2 四組婦女盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度比較

本課題在研究中發現盆底肌肉肌力篩查收縮陰道和縮肛方法有賴于專業人員對其進行相關健康知識宣教和科學指導，采用盆底Oxford肌力測試單項檢測，對盆底肌力分級臨界值（Ⅲ、Ⅳ）判斷效果以及對制定個體化盆底康復治療方案有一定程度的影響。結合會陰三維超聲檢查能夠清晰、直觀地顯示女性盆膈裂孔及裂孔內各結構的形態學特點，并對盆膈裂孔的大小及肛提肌厚度進行簡便、準確的測量，為產后女性早期盆底功能障礙性疾病的診斷提供解剖學和功能學方面的依據；可以減少誤差，陰道指診及陰道壓力儀結合三維超聲可以準確和恰當地判斷哪類肌纖維損傷，指導醫師選擇和制定準確有效的電刺激和生物反饋治療方案，值得推廣應用。產后早期盆底康復治療已成為產后盆底功能障礙性疾病的主要方法，公眾教育與康復治療方法的普及也十分重要，同時，我們需要繼續深入臨床研究，不斷更新和接受新的觀點和理論，使用最準確有效的診斷方法，制定和指導個體化盆底康復治療方案，持續穩定地推進，做到盡早消除癥狀、恢復功能。綜上所述，產后盆底肌力下降，盆底松弛是一種常見而又易忽視的疾病；產后42 d行盆底肌力檢查了解盆底肌功能異常程度很有必要。若產婦盆底Oxford肌力測試低于3級，及早進行盆底康復治療，從而預防盆底功能障礙性疾病的發生發展，進一步改善產后婦女的健康和生活質量［10］，使女性恢復自信。

［1］郎景和,朱 蘭.女性盆底功能障礙的手術治療評價［J］.中國實用婦科與產科雜志,2005,21(4):15-6.

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［3］胡孟彩,王 銳,徐冬梅,等.不同分娩方式對產后早期盆底肌力影響的研究［J］.中國婦幼保健,2009,24(7):884-5.

［4］劉菊凝,李 蓉,王 未,等.產后婦女盆底功能障礙性疾病發生情況分析［J］.中國婦幼健康研究,2010,21(1):35-7.

［5］易念華,劉海意,喬福元,等.武漢市初產婦盆底肌力調查及產后早期康復治療的療效觀察［J］.華南國防醫學雜志,2010,24(5):361-3.

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［9］蔣吉鵬,王 琨,肖 莎,等.經會陰三維超聲對盆底功能障礙性疾病的診斷價值［J］.山東醫藥,2012,19(19):63-4.

［10］冼海燕,袁璦芹,陳麗瓊,等.產后婦女500例盆底肌力情況統計及康復治療效果分析［J］.廣東醫學,2011,32(21):2810-2.