微創入路傷椎椎弓根螺釘撬撥復位內固定治療胸腰椎骨折的臨床研究*

鞠亮陳波

微創入路傷椎椎弓根螺釘撬撥復位內固定治療胸腰椎骨折的臨床研究*

鞠亮①陳波①

目的：探討胸腰段椎體骨折后路復位內固定脊柱穩定結構的保護措施及臨床療效。方法：選取2010年1月-2013年1月經傷椎椎弓根螺釘撬撥復位內固定治療胸腰椎骨折的43例患者，按照隨機數字表法將其分為椎旁肌間隙入路組（肌間隙組）23例和傳統后正中入路組（傳統組）20例。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后腰部疼痛情況（VAS）及影像學指標。結果：兩組患者術后隨訪12～18個月，肌間隙組的手術時間明顯短于傳統組，術中出血量和術后引流量均明顯少于傳統組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術前平均VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），肌間隙組術后3 d和末次隨訪的VAS評分均明顯低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。至末次隨訪，兩組患者的骨折椎體高度均無丟失、無內固定物斷裂，傷椎的高度恢復兩組均滿意。結論：經椎旁肌間隙入路對椎旁肌影響小，并發癥少，有利于保護脊柱的穩定結構，與經傷椎椎弓根螺釘撬撥復位內固定起協同作用，能夠獲得良好的治療效果。

胸腰椎骨折； 骨折固定術； 椎旁肌間隙入路； 終板復位

脊柱穩定結構分為內在穩定結構和外在穩定結構兩部分。內在穩定結構是組成脊椎自身的各個結構；外在穩定結構主要是神經肌肉系統[1]。當脊柱發生骨折時，尤其屈曲壓縮性骨折主要破壞脊柱的內在穩定結構，外在穩定結構的損傷程度相對較輕。在重建脊柱內在穩定結構的手術中，后路內固定是當前臨床比較常用的手術方式[2]。但傳統的后路內固定術需從棘突大范圍剝離多裂肌、術中使用電刀及肌肉牽開器持續牽拉，造成術后肌肉失神經萎縮，瘢痕產生，肌肉功能損傷[3]，加重了脊柱外在穩定結構的破壞。為了既能恢復脊柱的內在穩定結構，又能降低脊柱外在穩定結構的醫源性損傷程度，筆者在經傷椎椎弓根螺釘撬撥復位內固定的基礎上，將椎旁肌間隙入路應用到胸腰椎骨折的治療中，取得了良好的療效，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床病例的納入標準：損傷節段T12～L2，為單節段椎體損傷；CT檢查示椎體壓縮骨折或爆裂骨折，傷椎下終板完整或僅有裂紋骨折，椎管內占位＜1/3，骨折塊無翻轉，椎弓根無骨折；MRI檢查提示椎間盤未疝入傷椎，脊髓無異常信號，椎旁肌無斷裂。本組共43例患者，男25例，女18例，按照隨機數字表法將其分為椎旁肌間隙入路組（肌間隙組）23例和傳統后正中入路組（傳統組）20例，肌間隙組患者年齡19～58歲，傳統組患者年齡20～56歲，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 椎旁肌間隙入路組 采用全身麻醉，取俯臥位，胸部和髖部放置軟墊。C型臂X線機透視下確定傷椎位置。常規消毒鋪巾，以骨折椎為中心作后正中皮膚切口，切開淺筋膜層至棘上韌帶，緊靠棘上韌帶邊緣縱行切開腰背筋膜，縱行切斷豎脊肌腱膜內側部在棘突上的起點。提起豎脊肌腱膜內側部，沿其腹側面向外側分離，便到達多裂肌與最長肌之間的間隙。自肌間隙分離進入，到達小關節突。不用電刀燒灼，用觸摸的方法確定上關節突，不顯露橫突，可保護腰神經后內側支。于傷椎上下相鄰椎體各植入兩枚椎弓根螺釘，傷椎植入兩枚螺釘。腰椎椎弓根螺釘：進釘點位于上關節突關節面的后方止點的外側緣，平乳突水平，內傾10°～15°，矢狀位上使其盡可能地平行上終板[4]。胸11橫突基底部有一小的突起，此處可作為進釘點的標志，胸12椎弓根進釘點可位于橫突的兩骨性突起之間或者是“乳突樣”結構的尖端，內傾角度根據CT決定，矢狀位上使其盡可能地平行上終板（傷椎椎弓根螺釘位于上終板最低點的下方）。無論胸椎還是腰椎，如果與椎體的上終板平行置釘困難，失狀位上可適當向尾端傾斜。螺釘選用定向螺釘（如果失狀位上向尾端傾斜角度過大，靠尾側的螺釘改為萬向螺釘，以利調整釘棒角）、長度達椎體中、前柱。安放預彎的連接棒。先通過跨傷椎的釘棒系統復位、固定骨折，對傷椎行間接復位，恢復傷椎高度及脊柱生理彎曲；再擰緊傷椎椎弓根螺釘頂絲，隨著頂絲的擰入，螺釘以椎弓根為支點旋轉，將塌陷的終板撬起，對終板有直接復位作用及持續的支撐作用。同法進行對側操作。放引流管，關閉切口。

1.2.2 傳統后正中入路組 采用全身麻醉，取俯臥位。常規消毒鋪巾，以傷椎為中心作后正中切口。切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，于棘突兩側剝離椎旁肌，顯露傷椎及其上下各1個椎體的椎板、小關節突、橫突，充分暴露手術野。置釘、固定方法同肌間隙組。

1.3 術后處理及隨訪 于24～48 h后拔除患者引流管，麻醉反應消失后逐漸指導患者進行雙下肢、腰背肌功能鍛煉，3周后在支具保護下逐漸下床活動。本組患者全部隨訪，隨訪指標：術前、術后3 d、末次隨訪行疼痛視覺模擬評分（VAS）；術前、術后1周、末次隨訪X線片、CT測量傷椎上椎板復位情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后隨訪12～18個月。肌間隙組的手術時間明顯短于傳統組，術中出血量和術后引流量均明顯少于傳統組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術前平均VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），肌間隙組術后3 d和末次隨訪的VAS評分均明顯低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。神經功能全部恢復至E級。刀口愈合情況：經肌間隙組刀口均一期愈合，傳統入路組2例術后出現皮下積液，經撐開引流后愈合。至末次隨訪，兩組患者的骨折椎 體高度均無丟失、無內固定物斷裂。

表2 兩組圍手術期各項指標及VAS評分比較（±s）

表2 兩組圍手術期各項指標及VAS評分比較（±s）

VAS評分 分術前 術后3 d 術后1年肌間隙組（n=23） 99.1±12.4 87.0±23.2 44.0±11.0 7.4±1.0 2.4±0.9 1.7±0.7傳統組（n=20） 111.5±15.1 212.0±29.0 110.1±12.0 7.1±1.2 4.8±0.6 2.6±0.6 t值 2.964 3.599 4.702 1.007 2.199 4.490 P值 0.005 0.000 0.000 0.320 0.034 0.001組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）

3 討論

3.1 重建脊柱內在穩定結構 胸腰椎爆裂性骨折是最常見的脊柱損傷[5]，大多需要通過手術方式重建其穩定結構。Gelb等[6]將后路短節段椎弓根螺釘內固定系統成功地用于胸腰椎骨折的治療中，隨訪發現傷椎置釘可以減少矯正角度丟失。筆者發現傳統的后路釘棒固定方法對傷椎終板的復位效果較差，在本組病例中，用4枚椎弓根螺釘跨傷椎置釘，2枚螺釘斜行置入傷椎椎弓根及椎體內，通過直接復位與間接復位作用，最大限度地恢復椎體的完整性，重建脊柱的內在穩定結構。至末次隨訪，兩組患者的傷椎高度均無丟失、無內固定物斷裂。說明兩種方法對骨折均有良好的復位、確切的固定效果。本組病例納入了部分神經功能D級患者，至末次隨訪，兩組中神經功能D級患者全部恢復至E級。術后神經功能恢復良好，說明椎旁肌間隙入路并非只適合神經功能E級患者。對神經功能D級患者，術前MRI檢查脊髓無異常信號者才能應用該手術方式。傷椎椎弓根螺釘的合理使用，使骨折復位更徹底、更好地恢復椎管容積，減少了后路減壓、融合的機會，從而擴大了經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的適應證。

3.2 保護脊柱外在穩定結構 多裂肌作為脊柱后方最深層肌肉的組成部分，在腰椎后部肌肉的收縮引起腰椎功能節段的運動中起主導作用[7]。傳統后路手術在剝離過程中切斷了多裂肌的起點和/或止點，術后又不能將其固定到原位，肌肉在短縮狀態與周圍組織粘連，降低了多裂肌的收縮功能，使肌肉發生廢用性萎縮[8]。廣泛剝離脊旁肌，損害了肌肉深面的支配神經，多裂肌失神經支配后，發生退行性變[9]。并且椎弓根固定系統在一定程度上阻擋了多裂肌同骨組織的附著。因此減少對多裂肌的擠壓創傷、保護多裂肌的附麗點成為胸腰段后路微創手術最為重要的理論基礎[10]。繼Wiltse等[11]提出的經多裂肌與最長肌之間入路治療極外側型腰椎間盤突出癥后，國內外均有文獻[12-14]報道經肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折，減少了多裂肌的醫院性損傷。

筆者通過對椎旁肌解剖學、影像學的研究，改良了椎旁肌間隙入路，從多方面保護脊柱外在穩定結構。從本組病例結果來看，術后3 d及末次隨訪，肌間隙組的疼痛VAS評分均明顯低于傳統組（P＜0.05），術中出血量、術后引流量也明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由于肌間隙組平均術后引流量為（44.0±11.0）mL，這為術后不放引流管提供了依據。肌間隙組刀口全部一期愈合，傳統組術后2例出現皮下積液，考慮傳統入路創傷大，容易造成肌肉壞死、滲液、脂肪液化等。因此與傳統入路相比，改良椎旁肌間隙入路的優點在于：（1）無需廣泛剝離多裂肌，保留了多裂肌的起止點，保護了多裂肌的神經支配，減少了多裂肌失神經支配的區域。（2）保護了胸腰筋膜及胸腰筋膜下間隙。研究發現盡力恢復或保持胸腰筋膜的完整及胸腰筋膜下間隙的存在，對維持脊柱的穩定性有重要意義[15]。（3）減輕了最長肌、斜方肌、背闊肌、下后鋸肌的損傷。（4）不需沿腰背筋膜表面向外分離脂肪組織，可減少術后脂肪壞死、皮下積液的機會。（5）置釘過程中，肌間隙入路相對于后正中入路肌肉的回縮力小，不需行持續的強力牽拉即可清晰顯露上下關節突，并可輕松把握外展角度，置釘方便[16]。并且兩側手術分別進行，縮短了肌肉的牽拉時間，降低了多裂肌內局部血運中斷造成缺血性壞死的風險。（6）容易尋找椎旁肌間隙，符合微創理念。椎旁肌間隙入路經傷椎椎弓根螺釘撬撥復位內固定術在充分恢復脊柱內在穩定結構的同時，保護了脊柱的外在穩定結構，減少了并發癥的發生，為胸腰椎骨折的治療提供了一種新方法，該方法應用常規手術器械就能完成胸腰椎骨折的微創治療，可直視下操作，容易掌握，值得臨床推廣。

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Clinical Research of Vertebral Pedicle Screw Poking Reduction and Internal Fixation via Minimally Invasive Approach for the Treatment of Thoracolumbar Fractures/

JU Liang，CHEN Bo.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：130-133

Objective：To investigate the protection measures and clinical effects of spine stabilizing system of posterior reduction and internal fixation for the treatment of thoracolumbar fractures.Method：43 patients with thoracolumbar fractures who were treated with vertebral pedicle screw poking reduction and internal fixation admitted to our hospital from January 2010 to January 2013 were selected as research objects.They were divided into the modified paraspinal approach group（paraspinal approach group） for 23 cases and the traditional posterior median approach group（conventional approach group） for 20 cases according to the random number table method.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，postoperative lumbar pain（VAS）and radiographic indexes between the two groups were compared.Result：Patients of the two groups were followed up for 12-18 months，The operative time of the paraspinal approach group was significantly shorter than the conventional approach group，the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of the paraspinal approach group were significantly less than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in the average VAS score before surgery（P＞0.05）.The average VAS score of paraspinal approach group 3 days after surgery and the last follow-up were significantly lower than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Up to the last follow-up，the fracture vertebral height of two groups were no loss，no fracture internal fixation，vertebral height restoration in two groups were satisfied.Conclusion：The influence of modified paraspinal approach for the thoracolumbar spinal fracture to the paraspinal muscle is small，less complications，is conducive to the protection of spine stabilizing system，and there are synergistic effects with transpedicular screw fixation，can obtain good therapeutic effect.

Thoracolumbar fractures； Fracture fixation； Paraspinal muscle approach； Endplate reset

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.039

2015-03-17） （本文編輯：歐麗）

山東省臨沂市科技發展計劃項目（201515034）

①山東省臨沂市沂水中心醫院 山東 沂水 276400

鞠亮

First-author’s address：Yishui Central Hospital of Linyi City，Yishui 276400，China